Сведения об организации, в которой была выполнена диссертация

ОГРН	Полное наименование организации	Сокращенное наименование организации	Учредитель (ведомственная принадлежность)

Фактический почтовый адрес организации

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Код ОКПО Телефон Телефакс Адрес электронной почты Населенный пункт

┌─────────┬─────────┬──────────┬─────────────────────────┬────────────────┐

│ │ │ │ │ │

└─────────┴─────────┴──────────┴─────────────────────────┴────────────────┘

┌────────┬─────────┐

Разрешается передача полной копии диссертации третьим │ │ │

лицам для некоммерческого использования │ Да │ Нет │

└────────┴─────────┘

Фамилия, Ученая

инициалы Должность степень, звание Подпись

┌─────────┬─────────┬────────────────┬───────────┐

Руководитель организации │ │ │ │ │

├─────────┼─────────┼────────────────┼───────────┤

Председатель │ │ │ │ │

диссертационного совета │ │ │ │ │

└─────────┴─────────┴────────────────┴───────────┘

М.П.