Приложение N 4. Информация о наименовании страны происхождения или информация о производителе товара в отношении исполненного контракта

Приложение N 4

к приказу Министерства финансов

Российской Федерации

от 30.12.2013 N 142н

См. данную форму в MS-Word.

__________________________

(гриф секретности)

Информация о наименовании страны происхождения

или информация о производителе товара в отношении

исполненного контракта

┌────────────┐

│ Коды │

├────────────┤

от "__" ________ 20__ г. Дата │ │

├────────────┤

Наименование заказчика _________________________________ │ │

├────────────┤

_________________________________ ИНН │ │

├────────────┤

КПП │ │

├────────────┤

Дата заключения контракта │ │

├────────────┤

Номер контракта │ │

└────────────┘

┌───────────────┐

Номер реестровой записи │ │

└───────────────┘

Код объекта закупки по ОКПД	Наименование объекта закупки	Страна происхождения (производитель товара)	Код страны по ОКСМ
1	2	3	4

Руководитель

или иное уполномоченное лицо __________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

"__" ____________ 20__ г.

Отметки уполномоченного на ведение реестра

контрактов органа о принятии сведений

Ответственный

исполнитель ___________ _________________________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

"__" ____________ 20__ г.