Всего к расчету компенсации

Сумма ссудной задолженности к начислению	Период начисления процентов	Количество дней	Ставка Банка России (процентов)	Ставка по кредитному договору (процентов)	Срок платежа процентов по кредитному договору	Сумма перечисленных процентов (рублей)	Номер поручения, дата

Руководитель организации ______________________ ___________________________

(подпись) (ф.и.о.)

Главный бухгалтер ______________________ ____________________________

(подпись) (ф.и.о.)

М.П.

Отчет подтверждается:

Руководитель

кредитной организации

(уполномоченное лицо) ______________________ ______________________________

(подпись) (ф.и.о.)

Главный бухгалтер _____________________ _________________________

(подпись) (ф.и.о.)

Дата "__" _____________ 20__ г.

М.П.