Приложение N 2. Заявление о внесении сведений в Реестр заключений экспертизы промышленной безопасности (Рекомендуемый образец)

┌────────────────────┐

│ Бланк организации- │ В _________________________________________

│ заявителя │ (территориальный орган Федеральной службы

│ │ по экологическому, технологическому

│ │ и атомному надзору)

└────────────────────┘

от ________ N _____

Заявление

о внесении сведений в Реестр заключений экспертизы

промышленной безопасности

Прошу внести в Реестр заключений экспертизы промышленной безопасности

заключение экспертизы промышленной безопасности.

Заявитель:

Юридическое лицо

Полное наименование _______________________________________________________

Сокращенное наименование __________________________________________________

Адрес места нахождения ____________________________________________________

ИНН ______________________________________________________________________,

(согласно документу, выданному налоговым органом)

Почтовый адрес ____________________________________________________________

Телефон ______________________________ факс _______________________________

Адрес электронной почты ___________________________________________________

Индивидуальный предприниматель

ФИО, дата рождения ________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность ________________________________

Адрес места жительства ____________________________________________________

ИНН ______________________________________________________________________,

(согласно документу, выданному налоговым органом)

Почтовый адрес ____________________________________________________________

Телефон ______________________________ факс _______________________________

Адрес электронной почты ___________________________________________________

Сведения о заключении экспертизы промышленной безопасности:

┌─┐

│ │ документация на консервацию, ликвидацию опасного производственного

└─┘ объекта

┌─┐ документация на техническое перевооружение опасного

│ │ производственного объекта в случае, если указанная документация не

└─┘ входит в состав проектной документации такого объекта, подлежащей

экспертизе в соответствии с законодательством о градостроительной

деятельности

┌─┐ технические устройства, применяемые на опасном производственном

│ │ объекте

└─┘

┌─┐ здания и сооружения на опасном производственном объекте,

│ │ предназначенные для осуществления технологических процессов,

└─┘ хранения сырья или продукции, перемещения людей и грузов,

локализации и ликвидации последствий аварий

┌─┐ декларация промышленной безопасности, разрабатываемая в составе

│ │ документации на техническое перевооружение (в случае, если

└─┘ указанная документация не входит в состав проектной документации

опасного производственного объекта, подлежащей экспертизе в

соответствии с законодательством о градостроительной деятельности),

консервацию, ликвидацию опасного производственного объекта, или

вновь разрабатываемая декларация промышленной безопасности

┌─┐ обоснование безопасности опасного производственного объекта, а

│ │ также изменения, вносимые в обоснование безопасности опасного

└─┘ производственного объекта

__________________________________________________________________________,

(наименование объекта заключения экспертизы промышленной

безопасности)

___________________________________________________________________________

Дата подписания заключения экспертизы промышленной безопасности

руководителем экспертной организации ______________________________________

Регистрационный номер заключения экспертизы промышленной безопасности,

присвоенный экспертной организацией _______________________________________

Сведения об экспертной организации:

Полное наименование _______________________________________________________

Сокращенное наименование __________________________________________________

Адрес места нахождения ____________________________________________________

ИНН ______________________________________________________________________,

(согласно документу, выданному налоговым органом)

Телефон ______________________________ факс _______________________________

Адрес электронной почты __________________________________________________,

Информация о руководителе ________________________________________________,

Реквизиты лицензии на осуществление деятельности по проведению экспертизы

промышленной безопасности ________________________________________________.

Способ получения результата рассмотрения заявления о внесении сведений

в Реестр заключений экспертизы промышленной безопасности:

┌─┐

│ │ в регистрирующем органе

└─┘

┌─┐

│ │ почтовым отправлением

└─┘

_____________________ ________________________ "__" ___________ 20__ г.

(подпись) (Ф.И.О.) (дата)

М.П.