Лицевая сторона

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Регистрационный N _____ дата регистрации "__" _________________ 20__ г. │

│ Вид обращения _________________________________________________________ │

│ (предложение, заявление, жалоба) │

│ Способ доставки _______________________________________________________ │

│ (почтовое отправление, интернет-обращение, факс, │

│ с личного приема, из дежурной части, почтового ящика) │

│ Количество листов обращения _________________ приложений ______________ │

│ Фамилия и инициалы гражданина _________________________________________ │

│ _______________________________________________________________________ │

│ Название организации __________________________________________________ │

│ _______________________________________________________________________ │

│ ______________ исх. N ________________ от "__" ________________ 20__ г. │

│ Адрес (почтовый и (или) электронный) для направления ответа или │

│ уведомления ___________________________________________________________ │

│ Краткое содержание ____________________________________________________ │

│ _______________________________________________________________________ │

│ Кому адресовано _______________________________________________________ │

│ Дата, указанная гражданином в обращении _______________________________ │

│ Классификация по тематике _____________________________________________ │

│ _______________________________________________________________________ │

│ Характеристики обращения ______________________________________________ │

│ (повторное, аналогичное, типовое, │

│ _______________________________________________________________________ │

│ неоднократное и др.) │

│ Регистрационные номера связанных по смыслу обращений │

│ _______________________________________________________________________ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘