Лицевая сторона

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Фамилия _______________________________________________________________ │

│ Имя, отчество (последнее - при наличии) _______________________________ │

│ Почтовый адрес для направления ответа │

│ (при необходимости) ___________________________________________________ │

│ Дата приема ___________________________________________________________ │

│ Должностное лицо, осуществляющее прием ________________________________ │

│ (фамилия, инициалы и должность) │

│ _______________________________________________________________________ │

│ Содержание устного обращения __________________________________________ │

│ _______________________________________________________________________ │

│ _______________________________________________________________________ │

│ _______________________________________________________________________ │

│ Информация о результатах приема _______________________________________ │

│ _______________________________________________________________________ │

│ _______________________________________________________________________ │

│ _______________________________________________________________________ │

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘