Оборотная сторона

│ (оборотная сторона) │

│ │

│Место нахождения ________________________________________________________│

│ (указывается адрес места нахождения юридического │

│ лица (место │

│_________________________________________________________________________│

│ жительства - для индивидуального предпринимателя) │

│_________________________________________________________________________│

│ │

│ │

│ Настоящая лицензия предоставлена на срок: │

│ │

│ ┌─┐ ┌─┐ │

│ │ │ бессрочно │ │ до "__" __________ ____ г. │

│ └─┘ └─┘ │

│ │

│ Настоящая лицензия предоставлена на основании решения _______________│

│ (приказ/ │

│ распоряжение) │

│_________________________________________________________________________│

│ (наименование лицензирующего органа) │

│_________________________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│от "__" __________ ____ г. N ___________ │

│ │

│ Настоящая лицензия имеет приложение (приложения), являющееся ее│

│неотъемлемой частью. │

│ │

│_______________________ _______________________ _________________________│

│ (должность (подпись (фамилия, имя, отчество │

│ уполномоченного лица) уполномоченного лица) уполномоченного лица) │

│ │

│М.П. │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘