Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ ФМС России от 22.04.2013 N 215 (ред. от 13.08.2015) "Об утверждении Административного регламента предоставления Федеральной миграционной службой государственной услуги по выдаче иностранным гражданам и лицам без гражданства вида на жительство...

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) __________________________

(фамилия, имя, отчество

___________________________________________________________________________

пишутся буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов

___________________________________________________________________________

(в соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае изменения

___________________________________________________________________________

(изменений) фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена,

___________________________________________________________________________

отчества, причину и дату изменения (изменений)) <3>

2. Число, месяц, год и место рождения _____________________________________

___________________________________________________________________________

3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в

настоящее время (имели прежде) ____________________________________________

(где, когда и на каком основании

___________________________________________________________________________

приобретено, утрачено)

4. Пол ____________________________________________________________________

(мужской, женский)

5. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________

(номер и серия документа,

___________________________________________________________________________

кем и когда выдан)

6. Национальность _________________________________________________________

(указывается по желанию)

7. Вероисповедание ________________________________________________________

(указывается по желанию)

8. Семейное положение _____________________________________________________

(женат (замужем), холост (незамужняя),

___________________________________________________________________________

разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи)

9. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):

Отношение к заявителю

Фамилия, имя, отчество

Год и место рождения

Гражданство (подданство)

Страна проживания и адрес

Место работы, учебы

10. Сведения о трудовой деятельности за последние три года,

предшествующие подаче заявления (включая учебу в организациях,

осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным

программам, образовательным программам среднего профессионального

образования и образовательным программам высшего образования) <4>:

Дата (месяц и год)

Должность с указанием организации

Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)

приема

увольнения

11. Вид и величина среднемесячного дохода со дня получения разрешения на

временное проживание:

Вид дохода

Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)

1. Доход по основному месту работы

2. Доход от иной деятельности

3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях

4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях

5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать, какие)

6. Иные

12. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) ______________

___________________________________________________________________________

(номер свидетельства (уведомления), дата и место выдачи, наименование

органа, его выдавшего)

13. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или

особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации ______________

(если да,

___________________________________________________________________________

то указать, когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)

14. Адрес места жительства (пребывания), телефон __________________________

___________________________________________________________________________

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может быть

отказано в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона от

25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской

Федерации".

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных

сведений подтверждаю.

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и

объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен.

__ ______________________ 20__ г. ________________________________

(дата подачи заявления (подпись заявителя проставляется

проставляется заявителем в в присутствии должностного лица)

присутствии должностного лица)

Заявление принято к рассмотрению "__" ____________ 20__ г.

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов

проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.

______________________________________ ___________ ______________________

(должность уполномоченного сотрудника, (подпись) (фамилия, инициалы)

принявшего документы)

--------------------------------

<1> Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.

<2> Проставляется печать территориального органа ФМС России.

<3> В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) иностранного гражданина, обратившегося с заявлением.

<4> При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.

Приложение N 3. Заявление о выдаче вида на жительство (Форма) Приложение N 4. Заявление о выдаче вида на жительство иностранному гражданину, не достигшему 18-летнего возраста, либо иностранному гражданину, признанному недееспособным или ограниченным в дееспособности (Форма)