Приложение N 4. Заявление о выдаче разрешения на временное проживание иностранному гражданину, не достигшему 18-летнего возраста, либо иностранному гражданину, признанному недееспособным или ограниченным в дееспособности (Форма)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ

ИНОСТРАННОМУ ГРАЖДАНИНУ <1>, НЕ ДОСТИГШЕМУ 18-ЛЕТНЕГО

ВОЗРАСТА, ЛИБО ИНОСТРАННОМУ ГРАЖДАНИНУ, ПРИЗНАННОМУ

НЕДЕЕСПОСОБНЫМ ИЛИ ОГРАНИЧЕННЫМ В ДЕЕСПОСОБНОСТИ <2>

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)

Регистрационный номер ________________________________________________

(заполняется уполномоченным должностным лицом)

┌──────────────────────────────────────────────┐ ┌────────────┐

│Разрешение на временное проживание выдано│ │ │

│"__" ____________________________ 20__ г. │ │ Место │

│Начальник _______________________________ │ │ для │

│ (наименование территориального │ │ фотографии │

│ органа ФМС России) │ │ │

│_________ _________ _____________________ │ │ │

│ (подпись) (фамилия, инициалы) │ │(35 x 45 мм)│

│"__" ___________ 20__ г. │ │ │

└──────────────────────────────────────────────┘ М.П. <3> └────────────┘

Прошу выдать разрешение на временное проживание моему

сыну/дочери/усыновленному ребенку/лицу, над которым установлена моя опека

или попечительство в пределах квоты, установленной на 20__ год/без учета

квоты на основании пункта 3 статьи 6 Федерального закона от 25.07.2002 N

115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации"

(ненужное зачеркнуть).

Разрешение на временное проживание получает совместно с родителями

(одним из родителей), усыновителем, опекуном, попечителем/без них (ненужное

зачеркнуть).

Сведения о лице, в отношении которого заявление подается:

1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) __________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского (кириллического)

и латинского алфавитов; в случае изменения указать прежние

фамилии, имена, отчества, причину и дату изменений)

2. Число, месяц, год рождения ___________________________ 3. Пол __________

4. Место рождения _________________________________________________________

5. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеет в

настоящее время (имел прежде) _____________________________________________

6. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________

(номер и серия документа, кем и когда

___________________________________________________________________________

выдан, если сведения о ребенке внесены в документ,

удостоверяющий личность родителя, указываются реквизиты

этого документа)

7. Национальность _______________ 8. Вероисповедание ______________________

(указывается (указывается

по желанию) по желанию)

9. Имеет ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого

или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации __________

___________________________________________________________________________

(если да, то указать, когда и где осужден, срок наказания,

дату отбытия наказания)

10. Адрес предполагаемого места жительства в Российской Федерации _________

___________________________________________________________________________

"__" ________________ 20__ г. ________________

(подпись) <4>