ОБОРОТНАЯ СТОРОНА

Сведения о законном представителе, обратившемся с заявлением:

11. Фамилия, имя, отчество ________________________________________________

(в случае изменения указать прежние

___________________________________________________________________________

фамилии, имена, отчества, причину и дату их изменения)

12. Число, месяц, год рождения ____________________ 13. Пол _______________

14. Место рождения ________________________________________________________

15. Место жительства (пребывания) _________________________________________

(индекс, республика, край, область,

___________________________________________________________________________

населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира,

___________________________________________________________________________

номер телефона (домашний и мобильный), адрес электронной почты)

16. Документ, удостоверяющий личность _____________________________________

(номер и серия документа,

___________________________________________________________________________

кем и когда выдан)

17. Разрешение на временное проживание в Российской Федерации (если есть)

___________________________________________________________________________

(серия, номер и дата выдачи)

18. Вид на жительство в Российской Федерации (если есть) __________________

___________________________________________________________________________

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

С основаниями отказа в выдаче разрешения на временное проживание

ознакомлен.

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных и

персональных данных лица, в отношении которого подано заявление, в целях и

объеме, необходимом для получения разрешения на временное проживание,

согласен.

Подлинность представленных документов и достоверность представленных

сведений подтверждаю.

___________________________________

(подпись законного представителя)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Заполняется в отношении иностранного гражданина, прибывшего │

│ в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы │

│ │

│Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в ________│

│_________________________________________________________________________│

│ (наименование территориального органа ФМС России) │

│сертификат об отсутствии заболевания у лица, в отношении которого подано│

│заявление, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а│

│также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность│

│для окружающих, перечень которых утвержден постановлением Правительства│

│Российской Федерации от 22.04.2003 N 188 "О перечне инфекционных│

│заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся│

│основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное│

│проживание иностранным гражданам и лицам без гражданства, или вида на│

│жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации". │

│ │

│ _________________________________│

│ (подпись заявителя, Ф.И.О.) │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Заявление принято к рассмотрению

"__" ____________ 20__ г.

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов

проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.

_______________________________________ ____________ ______________________

(подпись уполномоченного должностного (подпись) (фамилия, инициалы)

лица, принявшего документы)