I. СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ

1. Фамилия _________________________ Имя (имена) __________________________

Отчество (при наличии) ____________________________________________________

2. Другие фамилии, имена, псевдонимы, используемые наряду с фамилией,

именем, данными при рождении, отличающиеся от указанных в п. 1, и период

их использования __________________________________________________________

3. Пол _________ 4. Дата рождения (день, месяц, год) ______________________

5. Место рождения (государство, город, населенный пункт) __________________

___________________________________________________________________________

6. Национальность и этническая группа (указываются с согласия заявителя)

___________________________________________________________________________

7. Вероисповедание (указывается с согласия заявителя) _____________________

8. Гражданство (по рождению) ______________________________________________

9. Государство настоящего гражданства _____________________________________

10. Государство и точный адрес прежнего обычного местожительства __________

___________________________________________________________________________

11. В каком государстве существует реальная угроза преследования, по каким

причинам __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Перевод с русского языка сделан ___________________________

(подпись переводчика)

С моих слов записано верно ___________________________

(подпись заявителя)

12. Образование ___________________________________________________________

12.1. Наименование учебного заведения (где находится) _____________________

___________________________________________________________________________

12.2. Годы учебы, сколько классов или курсов окончено _____________________

___________________________________________________________________________

12.3. Документ об образовании (наименование, номер), когда и кем выдан, где

находится в настоящее время _______________________________________________

___________________________________________________________________________

12.4. Специальность по образованию, профессия _____________________________

13. Родной язык ___________________________________________________________

14. Владение иностранными языками, в какой степени (свободно, читает и

переводит со словарем, может объясниться) _________________________________

15. Трудовая деятельность за последние 10 лет (включая военную или иную

службу, учебу), начиная с последнего места работы (службы, учебы):

16. Указать, какие функции выполнял(а) по последнему месту работы (службы)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

16.1. Работает ли в настоящее время _______________________________________

(если да, то указать, где, кем,

с какого времени)

___________________________________________________________________________

16.2. Если не работает, указать источник средств существования ____________

___________________________________________________________________________

17. Является ли военная или иная государственная служба в государстве

гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства) обязательной

___________________________________________________________________________

(если да, то указать призывной возраст, продолжительность службы)

17.1. Состоял ли заявитель на военной службе, если да, то где, добровольно

или по призыву ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

17.2. Завершил ли установленный срок службы _______________________________

(да, нет)

17.3. Период службы (день, месяц, год): с _____________ по ________________

17.4. Род войск _______________________, последнее звание _________________

17.5. Если не служил или не завершил службу, то указать причину ___________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

17.6. Если дезертировал, то указать дату и причину ________________________

___________________________________________________________________________

Перевод с русского языка сделан __________________________

(подпись переводчика)

С моих слов записано верно __________________________

(подпись заявителя)

18. Разыскивают ли заявителя в настоящее время (ранее) полиция или

другие правоохранительные органы в каких-либо государствах ________________

___________________________________________________________________________

(если да, то указать, где, кто, когда и за что)

___________________________________________________________________________

19. Был ли заявитель когда-либо вовлечен в инциденты с применением насилия

___________________________________________________________________________

(если да, то описать характер инцидентов и участие в них заявителя)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

20. Подвергался ли заявитель когда-либо уголовному преследованию __________

___________________________________________________________________________

(если да, то указать, когда и на территории какого государства)

20.1. Состоялось ли решение суда __________________________________________

(если да, то указать характер обвинения и

___________________________________________________________________________

вынесенный приговор, где отбывал наказание, основание и дата освобождения)

___________________________________________________________________________

20.2. Имеет ли заявитель какие-либо документы, связанные с осуждением _____

___________________________________________________________________________

(если да, то перечислить их и по возможности, представить)

21. Перечислить, какими хроническими заболеваниями страдает заявитель _____

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

21.1. Болел ли заявитель или члены его семьи туберкулезом в любой форме ___

___________________________________________________________________________

(если да, то указать, каково состояние здоровья в настоящее время)

21.2. Страдал ли заявитель (страдает ли в настоящее время) каким-либо

психическим заболеванием __________________________________________________

(если да, то указать, каким заболеванием)

21.3. Проходил ли медицинское освидетельствование для выявления

ВИЧ-инфекции ______________________________________________________________

(если да, то указать его результат и приложить документ,

подтверждающий его прохождение)