Лицевая сторона

СПРАВКА N _______

о приеме ходатайства о признании беженцем

на территории Российской Федерации

┌─────────────┐

│ │

│ Фото │

│ │

│ 3 x 4 │

│ │

│ │

└─────────────┘

М.П.

Данная справка выдана гражданину (лицу без гражданства) _______________

___________________________________________________________________________

(государство гражданской принадлежности либо прежнего обычного

места жительства)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

в том, что его (ее) ходатайство о признании беженцем на территории

Российской Федерации принято к рассмотрению в соответствии с Федеральным

законом "О беженцах".

Справка выдана ____________________________________________________________

(наименование территориального органа ФМС России)

Дата выдачи: "__" _______ 20__ г. Действительна до: "__" _______ 20__ г.

________________________________________

(подпись и фамилия должностного лица)

М.П.