Приложение N 3. Форма ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации

┌────────────────────────────────────────┐

│Принято: │

│________________________________________│

│________________________________________│

│________________________________________│

│ (дата, наименование территориального │

│ органа ФМС России, фамилия и должность │

│ сотрудника, принявшего ходатайство) │

└────────────────────────────────────────┘

ХОДАТАЙСТВО

о признании беженцем на территории Российской Федерации

Я, ________________________________________________________________________

(фамилия, имя (имена), отчество (при наличии))

прошу признать меня беженцем на территории Российской Федерации.

Государство гражданской принадлежности (для лиц без гражданства -

страна прежнего обычного местожительства) _________________________________

Дата и место рождения _________________________________________________

Со мной прибыли (указать членов семьи либо лиц, находящихся под опекой,

не достигших возраста восемнадцати лет):

Я и члены моей семьи (лица, находящиеся под моей опекой), не достигшие

возраста восемнадцати лет, ознакомлены с правами и обязанностями,

определенными Федеральным законом "О беженцах".

"__" _______________ г. Подпись _______________________

Перевод с русского языка сделан _______________________

(подпись переводчика)

С моих слов записано верно _______________________

(подпись заявителя)