Приложение N 1. Акт обследования семейно-бытовых условий жизни несовершеннолетнего (Образец)

АКТ

обследования семейно-бытовых условий жизни несовершеннолетнего

"__" __________ 20__ г. __________________

(населенный пункт)

Мной, _____________________________________________________________________

(должность, специальное звание, Ф.И.О.)

__________________________________________________________________________,

совместно с _______________________________________________________________

(представитель(и) органа(ов) и учреждения(ий)

системы профилактики

__________________________________________________________________________,

безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних)

в присутствии _____________________________________________________________

(Ф.И.О., родственная связь, подпись лица,

в присутствии которого

___________________________________________________________________________

проводилось обследование)

произведено обследование семейно-бытовых условий жизни

несовершеннолетнего(их) ___________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(Ф.И.О., год рождения)

проживающего(их) по адресу: _______________________________________________

___________________________________________________________________________

Обследованием установлено, что семья состоит из ___ человек: ______________

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. родителей, иных законных представителей, год рождения, занятость)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Иные лица, проживающие в данном жилом помещении ___________________________

(Ф.И.О., год рождения,

занятость)

___________________________________________________________________________

Общий заработок семьи: _____________ рублей на ______________ человек

Занимает жилую площадь ____________________________________________________

(размер жилой площади, в коммунальной или отдельной

квартире, частном домовладении)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наличие условий для занятий и отдыха несовершеннолетнего(их) ______________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Состояние жилого помещения, в котором проживает(ют) несовершеннолетний(ие)

___________________________________________________________________________

(при необходимости указать, требуется ли косметический или

капитальный ремонт)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наличие продуктов питания, соответствующих возрасту, а также сезонной

одежды для несовершеннолетнего(их) ________________________________________

___________________________________________________________________________

Характеристика родителей __________________________________________________

(занимаются ли они воспитанием детей, личное

поведение родителей,

___________________________________________________________________________

их образ жизни, наличие судимости и фактов совершения административных

правонарушений)

Взаимоотношения между членами семьи _______________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

В связи с чем проводилось обследование ____________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение ________________________________________________________________

(выводы и предложения органа(ов) и учреждения(ий) системы

профилактики

___________________________________________________________________________

безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних о целесообразности

принятия мер

___________________________________________________________________________

профилактического или иного характера)

Обследование провели:

___________________________________________ ___________________________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)

___________________________________________ ___________________________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)

___________________________________________ ___________________________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)

___________________________________________ ___________________________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)