РАСПИСКА

Я, _______________________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

"__" _____________ 20__ г. в _____ час. _____ мин.

в помещении (дежурной части органа внутренних дел, кабинета ПДН,

другого подразделения, по месту проживания <2> ____________________________

от сотрудника _____________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

в соответствии со статьей 64 Семейного кодекса Российской Федерации, принял

несовершеннолетнего _______________________________________________________

__________________________________________________________________________,

доставленного в орган внутренних дел ______________________________________

за совершение _____________________________________________________________

(основание доставления)

Основания временного ограничения свободы при доставлении, права и

обязанности, возникающие в связи с этим, в том числе право на юридическую

помощь и право обжаловать действие сотрудников полиции, мне и

несовершеннолетнему разъяснены и понятны.

Копия настоящего протокола мной получена

__________________/____________________/

От получения копии протокола отказываюсь

_________________/ ____________________/