Приложение 9. Протокол

ПРОТОКОЛ N ___

"__" ____________ 19__ г. гор. (пос.) _____________

Я, _______________________________________________________________

(должность, наименование подразделения охраны, фамилия, имя,

отчество составителя Протокола)

составил настоящий Протокол о том, что ___________________________

(подробно указать: когда,

__________________________________________________________________

где, кем совершено или допущено правонарушение, в чем его

__________________________________________________________________

существо; нормативный акт, предусматривающий ответственность

__________________________________________________________________

за данное правонарушение)

при этом изъято __________________________________________________

(наименование, количество и сумма)

изъятое сдано в __________________________________________________

(цех, склад и т.д.)

по _______________________________________________________________

(наименование сдаточного документа, его номер и дата)

Сведения о правонарушителе:

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

2. Дата и место рождения _________________________________________

3. Адрес места жительства и телефон ______________________________

4. Место работы и должность ______________________________________

5. Размер месячной зарплаты (пенсии, стипендии) __________________

6. Семейное положение ___________ на иждивении ___________ человек

7. Подвергался ли ранее административным взысканиям, когда и за

что ______________________________________________________________

8. Документ, удостоверяющий личность _____________________________

__________________________________________________________________

(когда, кем выдан, серия и номер)

Гражданин(ка) по поводу совершения правонарушения объяснил(а) ____

__________________________________________________________________

Дополнительные сведения: _________________________________________

(о произведенном личном досмотре, досмотре

__________________________________________________________________

вещей, времени административного задержания и т.д.)

К Протоколу прилагаются: _________________________________________

(перечень прилагаемых к Протоколу

__________________________________________________________________

документов и вещей)

Свидетели, понятые, потерпевшие: _________________________________

(фамилии, имена, отчества,

__________________________________________________________________

адреса мест жительства)

Подписи: ________________________________________

(лицо, составившее Протокол)

________________________________________

(свидетели, понятые, потерпевшие)

________________________________________

(нарушитель)