Приложение N 1. Акт проверки (Рекомендуемый образец)

АКТ

проверки

___________________________________________________________________________

(соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании

и (или) использования средств обязательного медицинского страхования)

___________________________________________________________________________

(полное наименование объекта контроля)

__________________________________ ______________________

(место оформления акта) (дата оформления акта)

Тема проверки: ________________________________________________________

(наименование темы проверки)

Вид проверки: _________________________________________________________

(комплексная/тематическая/контрольная)

На основании __________________________________________________________

(номер и дата приказа Федерального фонда обязательного

медицинского страхования о проведении проверки)

комиссией Федерального фонда обязательного медицинского страхования

(далее - ФОМС) в составе: _________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

председателя и членов комиссии с указанием

должностей)

проведена _______________________ проверка ________________________________

(выездная, документарная (соблюдения законодательства

(камеральная)

___________________________________________________________________________

об обязательном медицинском страховании и (или) использования средств

обязательного медицинского страхования)

___________________________________________________________________________

(полное наименование объекта контроля, проверяемый период,

___________________________________________________________________________

сведения о проведенных проверках других объектов контроля с указанием

наименования объектов контроля и проверенных вопросов (в случаях

проведения проверок указанных объектов контроля)

Проверка проводилась в присутствии:

___________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) должностных лиц объекта

контроля с указанием должностей)

Период проведения проверки: ___________________________________________

сведения, подлежащие отражению при проведении проверок по вопросам,

связанным с использованием средств обязательного медицинского страхования:

Право подписи денежных и расчетных документов

______________________________________________ в проверяемом периоде имели:

(полное наименование объекта контроля)

право первой подписи:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) должностных лиц объекта

контроля с указанием должностей и периода действия права подписи)

право второй подписи:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) должностных лиц объекта

контроля с указанием должностей и периода действия права подписи)

___________________________________________________________________________

(перечень и реквизиты всех счетов объекта контроля (включая счета, закрытые

на дату проведения проверки, но действовавшие в проверяемом периоде),

используемых им при осуществлении деятельности в сфере обязательного

медицинского страхования, с указанием остатков денежных средств на дату

начала и окончания отчетных периодов, входящих в проверяемый период, и при

необходимости на дату начала проведения проверки; сведения о лицензии

(номер, дата выдачи и окончания срока действия) (при проведении проверки

страховой медицинской организации, медицинской организации)

сведения, подлежащие отражению при проведении проверок устранения ранее

выявленных нарушений:

___________________________________________________________________________

(период проведения, тема проверки и проверяемый период при проведении

ФОМС предыдущей проверки объекта контроля; краткая информация о нарушениях

и недостатках, выявленных предыдущей проверкой, проведенной комиссией ФОМС;

сведения об устранении (неустранении) нарушений и недостатков, выявленных

предыдущей проверкой, в случае их неустранения - указываются причины)

Проверенные вопросы деятельности объекта контроля/результаты проверки:

___________________________________________________________________________

Приложения: ___________________________________________________________

(перечень приложений к акту с указанием количества

листов, экземпляров)

Приложения к акту являются его неотъемлемой частью.

Подписи членов Подпись руководителя

комиссии ФОМС: объекта контроля:

_________ __________________________ _________ ___________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (подпись) (фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии), (последнее - при наличии),

должность) должность)

Экземпляр акта с ______________ приложениями на ___________ листах получил.

(количество приложений) (количество листов)

Подпись руководителя объекта контроля: _________ __________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии),

должность)