Приложение N 3. Специальный талон на право бесплатного получения проездных документов для проезда на железнодорожном транспорте к месту нахождения организации, обеспечивающей техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями (Форма)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Фонд │

│социального │

│страхования │

│Российской │

│Федерации │

│ │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ Специальный талон │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ серия номер │

│ на право бесплатного получения проездных документов │

│ для проезда на железнодорожном транспорте к месту │

│ нахождения организации, обеспечивающей техническими │

│ средствами реабилитации, протезами, │

│ протезно-ортопедическими изделиями │

│ │

│Фамилия _________________ имя _____________ отчество ____________________│

│Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида, ветерана _____│

│серия ____________ номер ____________ дата выдачи "__" __________ 20__ г.│

│выдан ___________________________________________________________________│

│ (наименование организации, выдавшей документ) │

│Полный маршрут следования _______________________________________________│

│ (указывается начальный и конечный пункты │

│ маршрута следования и необходимые пункты │

│ пересадок) │

│Станция отправления _______________ ____________________________________│

│ (наименование железной дороги) │

│Станция назначения ________________ ____________________________________│

│ (наименование железной дороги) │

│ СНИЛС ____________________________│

│ (страховой номер индивидуального │

│ лицевого счета инвалида, ветерана)│

│ │

│Срок действия талона: с ___ по _______ Дата выдачи ______________________│

│ │

│______________________ ________________________ │

│(должность, Ф.И.О. (подпись ответственного М.П. │

│ответственного лица лица исполнительного (гербовая печать │

│исполнительного органа органа Фонда исполнительного органа│

│Фонда социального социального страхования Фонда социального │

│страхования Российской Российской Федерации) страхования │

│Федерации) Российской Федерации)│

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘