Главная
Документы
Приложение N 3. Заявление (Форма)

Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

Приказ Минтруда России от 25.10.2013 N 577н (ред. от 22.11.2017) "Об утверждении Административного регламента предоставления Фондом социального страхования Российской Федерации государственной услуги по назначению обеспечения по обязательному...

Приложение N 3. Заявление (Форма)

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления Фондом социального

страхования Российской Федерации

государственной услуги по назначению

обеспечения по обязательному социальному

страхованию от несчастных случаев

на производстве и профессиональных

заболеваний в виде единовременной

и (или) ежемесячной страховых выплат

застрахованному либо лицам, имеющим

право на получение страховых выплат

в случае его смерти, утвержденному

приказом Министерства труда

и социальной защиты

Российской Федерации

от 25 октября 2013 г. N 577н

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минтруда России от 22.11.2017 N 798н)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Форма

В _____________________________________________

(наименование территориального органа Фонда

_______________________________________________

социального страхования Российской Федерации)

от ____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

______________________________________________,

заявителя)

проживающего по адресу: _______________________

_______________________________________________

Дата рождения _________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование __________________________________

серия __________ N ___________________________,

выдан _________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ,

дата выдачи)

СНИЛС _________________________________________

ИНН ___________________________________________

Телефон: ______________________________________

_______________________________________________

Представитель заявителя

_______________________________________________

______________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

представителя заявителя)

проживающий по адресу:

_______________________________________________

Дата рождения _________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование __________________________________

серия __________ N ___________________________,

выдан _________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ,

дата выдачи)

Документ, подтверждающий полномочия

представителя заявителя:

_______________________________________________

Телефон: ______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить единовременную и (или) ежемесячную страховые выплаты

(нужное подчеркнуть) в связи со страховым случаем, наступившим в период

работы в _________________________________________________________________,

(наименование страхователя - причинителя вреда)

___________________________________________________________________________

произошедшим ____________________________________ с _______________________

(дата наступления страхового случая) (ф.и.о. пострадавшего)

___________________________________________________________________________

Выплаты прошу осуществлять:

почтовым переводом по адресу: _____________________________________________

через кредитную организацию на лицевой счет N _____________________________

в _________________________________________________________________________

(наименование банка, кредитной организации)

через иную организацию ____________________________________________________

I. СВЕДЕНИЯ О ПЕРИОДЕ ДЛЯ РАСЧЕТА ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЫ

(заполняется застрахованным)

Для расчета ежемесячной страховой выплаты прошу учесть сумму заработка за

12 месяцев работы (нужное отметить):

	предшествовавших месяцу, в котором произошел несчастный случай на производстве, установлен диагноз профессионального заболевания: с __________ по ___________________
	предшествовавших месяцу, в котором установлена утрата (снижение) профессиональной трудоспособности: с __________ по ___________________
	предшествовавших прекращению работы, повлекшей профессиональное заболевание: с __________ по ___________________
	до окончания срока действия трудового или гражданско-правового договора: с __________ по ___________________

В связи с отсутствием возможности представить справку (справки) о заработке

прошу рассчитать ежемесячную страховую выплату (нужное отметить):

	из тарифной ставки (должностного оклада), установленной в отрасли (подотрасли) для данной профессии (должности) и сходных условий труда ко времени обращения за страховыми выплатами
	из величины прожиточного минимума трудоспособного населения в целом по Российской Федерации, установленной в соответствии с федеральным законом на день обращения за назначением обеспечения по страхованию.

Подтверждаю, что с предложенными вариантами расчета ежемесячных

страховых выплат ознакомлен:

________________ _________________________

(дата) (подпись заявителя)

II. СВЕДЕНИЯ О СОСТАВЕ СЕМЬИ УМЕРШЕГО ЗАСТРАХОВАННОГО <*>

(заполняется лицом, имеющим право на страховые выплаты

в случае смерти застрахованного)

N п/п	Фамилия имя отчество	Степень родства с умершим	Возраст

--------------------------------

<*> Указываются сведения (независимо от возраста и трудоспособности) о

супруге умершего застрахованного, его родителях и его детях, в том числе

рожденных в другом браке, внебрачных, усыновленных и находящихся на

попечении.

Мне известно, что в соответствии с пунктом 3 статьи 19 Федерального

закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании

от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний"

застрахованный и лица, которым предоставлено право на получение страховых

выплат, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской

Федерации за достоверность и своевременность представления ими страховщику

сведений о наступлении обстоятельств, влекущих изменение обеспечения по

страхованию, включая изменение размера страховых выплат или прекращение

таких выплат.

Согласно подпункту 2 пункта 2 статьи 16 Федерального закона от 24 июля

1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных

случаев на производстве и профессиональных заболеваний" обязуюсь извещать

страховщика об изменении места своего жительства или места работы, а также

о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера получаемого мной

обеспечения по обязательному социальному страхованию или утрату права на

получение обеспечения по обязательному социальному страхованию, в

десятидневный срок со дня наступления таких обстоятельств.

________________ _________________________

(дата) (подпись заявителя)

Перечень документов, приложенных к заявлению:

1) ____________________________________________________________________

2) ____________________________________________________________________

3) ____________________________________________________________________

4) ____________________________________________________________________

5) ____________________________________________________________________

6) ____________________________________________________________________

7) ____________________________________________________________________

8) ____________________________________________________________________

9) ____________________________________________________________________

10) ...

___________________________________________________________________________

Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность заявителя,

проверены, заявление с приложением ___________ документов принято "__"

_____________, зарегистрировано под N ____________

М.П. ______________________________________ _________ _____________________

(должность лица, принявшего документы) (подпись) (инициалы, фамилия)

________________

(дата)

___________________________________________________________________________

Сведения о дополнительно полученных территориальным органом Фонда

документах (сведениях), необходимых для предоставления государственной

услуги:

N п/п	Наименование документа (сведения)	Дата получения	Подпись должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации

Полный комплект документов (необходимых сведений) представлен

М.П. ______________________________________ _________ _____________________

(должность лица, принявшего документы) (подпись) (инициалы, фамилия)

________________

(дата)

Приложение N 2. График работы территориальных органов Фонда социального страхования Российской Федерации Приложение N 4. Блок-схема предоставления Фондом социального страхования Российской Федерации государственной услуги по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в виде единовременной и (или) ежемесячной страховых выплат застрахованному либо лицам, имеющим право на получение страховых выплат в случае его смерти