Приложение N 2. Заявка потребности во взрывчатых материалах промышленного назначения (Форма)

"Утверждаю"

_______________________

(должность)

_______________________

Ф.И.О.

_____________________

(подпись)

__ ___________ 20__ г.

М.П. (при наличии)

ЗАЯВКА ПОТРЕБНОСТИ

во взрывчатых материалах промышленного назначения

на 20__ год

Наименование организации (филиала) ________________________________________

Место нахождения организации ______________________________________________

Почтовый адрес организации ________________________________________________

Телефонный код города ____ номер телефона ___________ номер факса _________

Код организации по ОКПО ___ код территории по ОКАТО ___ ИНН организации ___

Железнодорожные отгрузочные реквизиты:

Вагонные наименование станция код код

ж/д __________ назначения _____ станции _____ потребителя ___

Контейнерные наименование станция код код

ж/д __________ назначения _____ станции _____ потребителя ___

Автотранспорт _______________ маршрут _____________________________________

Водный транспорт ____________ порт назначения _____________________________

Воздушный транспорт _________ порт назначения _____________________________

Руководитель организации

_______________ ___________________ ____________

(должность) (Ф.И.О) (подпись)

"__" ___________ 20__ г.

М.П. (при наличии)

Номера заполненных страниц _____________ Всего заполнено ________ страниц.

Должностное лицо, ответственное за составление заявки

_______________ ___________________ ____________

(должность) (ФИО) (подпись)

_______________________ "__" ___________ 20__ г.

(код, номер контактного (дата составления

телефона) документа)