Приложение N 2. Типовая форма согласия на обработку персональных данных гражданских служащих (работников) Роспотребнадзора, а также иных субъектов персональных данных

Типовая форма согласия

на обработку персональных данных гражданских служащих (работников)

Роспотребнадзора, а также иных субъектов персональных данных

г. _______________ "__" ___________ 20__ г.

Я, _______________________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

зарегистрированный(ная) по адресу _________________________________________

__________________________________________________________________________,

паспорт N _______________________________________, выдан _________________,

___________________________________________________________________________

(когда и кем выдан, код подразделения)

даю согласие уполномоченным должностным лицам

___________________________________________________________________________

(Роспотребнадзор, территориальный орган Роспотребнадзора,

подведомственная Роспотребнадзору организация, указать

полное наименование)

___________________________________________________________________________

расположенного по адресу: _________________________________________________

на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий

(операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без

использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение,

использование, передачу (распространение, предоставление, доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных

данных:

фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;

прежние фамилия, имя, отчество, дата, место и причина изменения (в

случае изменения);

владение иностранными языками и языками народов Российской Федерации;

образование (когда и какие образовательные организации закончил, номера

дипломов, направление подготовки или специальность по диплому, квалификация

по диплому);

послевузовское профессиональное образование (наименование

образовательной или научной организации, год окончания), ученая степень,

ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов);

выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая военную

службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность);

классный чин федеральной государственной гражданской службы и (или)

гражданской службы субъекта Российской Федерации и (или) муниципальной

службы, дипломатический ранг, воинское и (или) специальное звание, классный

чин правоохранительной службы (кем и когда присвоены);

государственные награды, иные награды и знаки отличия (кем награжден и

когда);

степень родства, фамилии, имена, отчества, даты рождения близких

родственников (отца, матери, братьев, сестер и детей), а также мужа (жены);

места рождения, места работы и домашние адреса близких родственников

(отца, матери, братьев, сестер и детей), а также мужа (жены);

фамилии, имена, отчества, даты рождения, места рождения, места работы и

домашние адреса бывших мужей (жен);

пребывание за границей (когда, где, с какой целью);

близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж

(жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или)

оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое

государство (фамилия, имя, отчество, с какого времени проживают за

границей);

адрес регистрации и фактического проживания;

дата регистрации по месту жительства;

паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);

паспорт, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за

пределами Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан);

номер телефона;

отношение к воинской обязанности, сведения по воинскому учету (для

граждан, пребывающих в запасе, и лиц, подлежащих призыву на военную

службу);

идентификационный номер налогоплательщика;

номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования;

наличие (отсутствие) судимости;

допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы,

учебы (форма, номер и дата);

наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего поступлению на

федеральную государственную гражданскую службу Российской Федерации или ее

прохождению, подтвержденного заключением медицинского учреждения;

результаты обязательных медицинских осмотров (обследований), а также

обязательного психиатрического освидетельствования;

сведения о доходах, имуществе и обязательствах имущественного

характера, а также о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного

характера членов семьи;

сведения о последнем месте государственной или муниципальной службы.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях

обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской

Федерации в сфере отношений, связанных с поступлением на федеральную

государственную гражданскую службу Российской Федерации, ее прохождением и

прекращением (трудовых и непосредственно связанных с ними отношений), для

реализации полномочий, возложенных на

___________________________________________________________________________

(Роспотребнадзор, территориальный орган Роспотребнадзора,

подведомственная Роспотребнадзору организация, указать

полное наименование)

действующим законодательством.

Я ознакомлен(а) с тем, что:

1) согласие на обработку персональных данных действует с даты

подписания настоящего согласия в течение всего срока федеральной

государственной гражданской службы (работы);

2) согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме;

3) в случае отзыва согласия на обработку персональных данных,

___________________________________________________________________________

(Роспотребнадзор, территориальный орган Роспотребнадзора,

подведомственная Роспотребнадзору организация, указать

полное наименование)

вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии

оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и

части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных данных";

4) после увольнения с федеральной государственной гражданской службы

(прекращения трудовых отношений) персональные данные хранятся в

___________________________________________________________________________

(Роспотребнадзор, территориальный орган Роспотребнадзора,

подведомственная Роспотребнадзору организация, указать

полное наименование)

в течение срока хранения документов, предусмотренных действующим

законодательством Российской Федерации;

5) персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут

обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных

законодательством Российской Федерации на Роспотребнадзор функций,

полномочий и обязанностей.

Начало обработки персональных данных: __________________________________

(число, месяц, год)

__________________________________

(подпись)