Приложение 14. Форма заявления на государственную регистрацию изменений в решение о выпуске (дополнительном выпуске) ценных бумаг и (или) в проспект ценных бумаг

Исх. N __________________

от "__" _______ 20__ года _________________________________________

(наименование регистрирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

НА РЕГИСТРАЦИЮ ИЗМЕНЕНИЙ В РЕШЕНИЕ О ВЫПУСКЕ

(ДОПОЛНИТЕЛЬНОМ ВЫПУСКЕ) <1> ЦЕННЫХ БУМАГ

И (ИЛИ) В ПРОСПЕКТ ЦЕННЫХ БУМАГ

___________________________________________________________________________

(указывается полное фирменное наименование кредитной организации

- эмитента)

просит осуществить регистрацию изменений в ________________________________

__________________________________________________________________________.

(указывается (указываются) название (названия) документа (документов)

(решение о выпуске (дополнительном выпуске) ценных бумаг и (или)

проспект ценных бумаг)

Решение о внесении изменений принято "__" ______________ 20__ года

(указывается дата принятия

решения о внесении изменений)

__________________________________________________________________________,

(указывается орган управления кредитной организации - эмитента, принявший

решение о внесении изменений в решение о выпуске (дополнительном выпуске)

и (или) в проспект ценных бумаг)

протокол N ________________, дата составления "__" _____________ 20__ года.

(указываются номер протокола и дата составления протокола)

Выпуск (дополнительный выпуск) ценных бумаг зарегистрирован

_______________________________________________ "__" ___________ 20__ года,

(указываются наименование регистрирующего органа и дата государственной

регистрации выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг)

индивидуальный государственный регистрационный номер выпуска

(дополнительного выпуска) ценных бумаг: __________________________________.

(указывается индивидуальный

государственный регистрационный

номер и при дополнительном выпуске

- индивидуальный код)

Размещение ценных бумаг приостановлено с "__" ______________ 20__ года.

(указывается дата, с которой

приостановлено размещение

ценных бумаг выпуска

(дополнительного выпуска)

ценных бумаг)

Адрес для направления почтовой корреспонденции кредитной организации -

эмитента: ________________________________________________________________;

(указывается адрес для направления почтовой корреспонденции

кредитной организации - эмитента)

номер контактного телефона и факса кредитной организации - эмитента:

__________________________________________________________________________;

(указывается номер телефона и факса кредитной организации - эмитента

с указанием междугороднего кода)

адрес электронной почты кредитной организации - эмитента:

__________________________________________________________________________.

(указывается адрес электронной почты кредитной организации - эмитента)

Настоящим подтверждается, что тексты документов на электронных

носителях соответствуют документам, представленным для государственной

регистрации изменений в решение о выпуске (дополнительном выпуске) ценных

бумаг и (или) в проспект ценных бумаг.

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│____________________________________ ________________ ___________________│

│(наименование должности руководителя (личная подпись) (инициалы, фамилия)│

│ кредитной организации) │

│ │

│Дата "__" __________ 20__ года М.П. кредитной организации │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘