Раздел II. Форма заявления на государственную регистрацию выпуска ценных бумаг при реорганизации в форме слияния, выделения, разделения или преобразования (составляется отдельно в отношении каждого выпуска ценных бумаг)

Исх. N ________________ _____________________________________

от "__" __________ 20__ года (наименование регистрирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ ВЫПУСКА ЦЕННЫХ БУМАГ

___________________________________________________________________________

(указывается полное фирменное наименование заявителя - реорганизуемого

юридического лица)

просит осуществить государственную регистрацию выпуска ____________________

___________________________________________________________________________

(указываются вид ценных бумаг (акции, облигации, опционы кредитной

организации - эмитента); категория акций (обыкновенные или

привилегированные); тип привилегированных акций; идентификационные

признаки облигаций и опционов кредитной организации - эмитента,

включая серию и срок погашения (для облигаций); форма ценных

бумаг (документарные или бездокументарные)

__________________________________________________________________________;

(указывается полное фирменное наименование кредитной

организации - эмитента, создаваемой в результате реорганизации)

объем выпуска ценных бумаг по номинальной стоимости: ______________________

(указывается объем

__________________________________________________________________________;

выпуска ценных бумаг в валюте Российской Федерации или в иной валюте

(для акций - только в валюте Российской Федерации), если наличие

номинальной стоимости предусмотрено законодательством Российской

Федерации для данного вида ценных бумаг)

номинальная стоимость одной ценной бумаги: ________________________________

(указывается номинальная

__________________________________________________________________________;

стоимость одной ценной бумаги выпуска в валюте Российской Федерации

или в иной валюте (для акций - только в валюте Российской Федерации)

количество размещаемых ценных бумаг: ________________________________ штук;

(указывается количество ценных

бумаг выпуска в соответствии

с решением о размещении

данного выпуска)

способ размещения: конвертация.

Ценные бумаги размещаются в соответствии с решением о выпуске

(дополнительном выпуске) ценных бумаг, утвержденным "__" _______ 20__ года,

(указываются дата

__________________________________________________________________________,

принятия решения об утверждении решения о выпуске ценных бумаг и орган

управления заявителя - реорганизуемого юридического лица,

утвердивший решение о выпуске ценных бумаг)

протокол N ____________________________ от "__" ___________ 20__ года,

(указываются номер протокола и дата составления протокола)

на основании решения _____________________________________________________,

(указывается соответствующее решение, понимаемое под

решением о размещении ценных бумаг в соответствии

с пунктом 10.1 настоящей Инструкции)

принятого "__" ___________ 20__ года, ____________________________________,

(указываются дата проведения собрания (заседания), на котором

принято решение о размещении, и орган управления заявителя -

реорганизуемого юридического лица, принявший данное решение)

протокол N ____________________________ от "__" ___________ 20__ года.

(указываются номер протокола и дата составления протокола)

Адрес для направления почтовой корреспонденции кредитной организации -

эмитента: ________________________________________________________________;

(указывается адрес для направления почтовой корреспонденции

заявителя - реорганизуемого юридического лица)

номер контактного телефона и факса заявителя - реорганизуемого юридического

лица: ____________________________________________________________________;

(указывается номер телефона и факса заявителя - реорганизуемого

юридического лица с указанием междугороднего кода)

адрес электронной почты заявителя - реорганизуемого юридического лица:

__________________________________________________________________________.

(указывается адрес электронной почты заявителя - реорганизуемого

юридического лица)

Номер лицензии заявителя - реорганизуемого юридического лица на

осуществление банковских операций: ___________________________.

Настоящим подтверждается, что тексты документов на электронных

носителях соответствуют документам, представленным для государственной

регистрации выпуска ценных бумаг.

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│________________________________ __________________ _____________________│

│ (наименование должности (личная подпись) (инициалы, фамилия) │

│ руководителя заявителя - │

│ реорганизуемого юридического │

│ лица) │

│ │

│Дата "__" ___________ 20__ года М.П. │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘