Приложение 17. Форма заявления на регистрацию проспекта ценных бумаг

Исх. N __________________

от "__" _______ 20__ года _________________________________________

(наименование регистрирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ НА РЕГИСТРАЦИЮ ПРОСПЕКТА ЦЕННЫХ БУМАГ

___________________________________________________________________________

(указывается полное фирменное наименование кредитной организации

- эмитента)

просит зарегистрировать проспект ценных бумаг <1>:

__________________________________________________________________________;

(указываются вид ценных бумаг (акции, облигации, опционы кредитной

организации - эмитента); категория акций (обыкновенные или

привилегированные); тип привилегированных акций; идентификационные

признаки облигаций и опционов кредитной организации - эмитента, включая

серию и срок погашения (для облигаций); форма ценных бумаг (документарные

или бездокументарные)

индивидуальный государственный регистрационный номер выпуска

(дополнительного выпуска) <2> ценных бумаг: ______________________________,

(указывается индивидуальный

государственный

регистрационный номер и при

дополнительном выпуске -

индивидуальный код)

дата присвоения индивидуального государственного регистрационного

номера выпуску (дополнительному выпуску) ценных бумаг: "__" _________ 20__

года.

Проспект ценных бумаг утвержден "__" ________________________ 20__ года

__________________________________________________________________________,

(указываются дата принятия решения об утверждении проспекта ценных бумаг

и орган управления кредитной организации - эмитента, утвердивший

проспект ценных бумаг)

протокол N ______________________________ от "__" ______________ 20__ года.

(указываются номер протокола и дата составления протокола)

Адрес для направления почтовой корреспонденции кредитной организации -

эмитента: ________________________________________________________________;

(указывается адрес для направления почтовой корреспонденции

кредитной организации - эмитента)

номер контактного телефона и факса кредитной организации - эмитента:

__________________________________________________________________________;

(указывается номер телефона и факса кредитной организации - эмитента

с указанием междугороднего кода)

адрес электронной почты кредитной организации - эмитента:

__________________________________________________________________________.

(указывается адрес электронной почты кредитной организации - эмитента)

Настоящим подтверждается, что тексты документов на электронных

носителях соответствуют документам, представленным для государственной

регистрации проспекта ценных бумаг.

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│____________________________________ ________________ ___________________│

│(наименование должности руководителя (личная подпись) (инициалы, фамилия)│

│ кредитной организации - эмитента) │

│ │

│ М.П. кредитной организации - эмитента│

│ │

│Дата "__" __________ 20__ года │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘