Приложение N 3. Образец заявления о предоставлении государственной услуги по согласованию нормативов потерь твердых полезных ископаемых (за исключением общераспространенных) и подземных вод (минеральных, промышленных, термальных), превышающих по величине нормативы, утвержденные в составе проектной документации

Образец заявления

о предоставлении государственной услуги по согласованию

нормативов потерь твердых полезных ископаемых

(за исключением общераспространенных) и подземных вод

(минеральных, промышленных, термальных), превышающих

по величине нормативы, утвержденные в составе

проектной документации

Заявитель _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(полное наименование заявителя, включая организационно-правовую форму, ИНН)

юридический и почтовый адрес, телефон

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

в лице ____________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________________

просит согласовать нормативы потерь ______________________________________,

(вид полезного ископаемого)

превышающие по величине нормативы, утвержденные в составе проектной

документации, при добыче на ____ год на месторождении (участке недр)

____________________________ по лицензии _________________________________,

(наименование) (реквизиты лицензии, дата выдачи)

в размере ___ %.

Перечень прилагаемых документов:

1. _____________________________________________.

2. _____________________________________________.

3. _____________________________________________.

________________________________ ____________________________ _____________

(подпись заявителя (расшифровка подписи) (дата)

или уполномоченного лица)