Приложение № 3
к Административному регламенту предоставления Федеральной службой по надзору в сфере природопользования государственной услуги по согласованию нормативов потерь твердых полезных ископаемых (за исключением общераспространенных) и подземных
вод (минеральных, промышленных, термальных), превышающих по величине нормативы, утвержденные в составе проектной документации
Образец заявления о предоставлении государственной услуги по согласованию нормативов потерь твердых полезных ископаемых (за исключением общераспространенных) и подземных вод (минеральных, промышленных, термальных), превышающих по величине нормативы, утвержденные в составе проектной документации
Заявитель  

(полное наименование заявителя, включая организационно-правовую форму, ИНН)
юридический и почтовый адрес, телефон  

в лице  
(должность, фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) руководителя юридического лица,
индивидуального предпринимателя)

просит согласовать нормативы потерь  	,
(вид полезного ископаемого)
превышающие по величине нормативы, утвержденные в составе проектной документации,

при добыче на		год на месторождении (участке недр)		

	по лицензии		,	
(наименование)		(реквизиты лицензии, дата выдачи)		
в размере  		%.

Перечень прилагаемых документов:
1.  	.

2.  	.

3.  	.

(подпись заявителя или уполномоченного лица)		(расшифровка подписи)		(дата)