Приложение. Свидетельство о допуске к определенному виду или видам работ, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства (Форма)

Приложение

к Приказу Федеральной службы

по экологическому, технологическому

и атомному надзору

от 5 июля 2011 г. N 356

См. данную форму в MS-Word.

(Форма)

Саморегулируемая организация

___________________________________________________________________________

(вид саморегулируемой организации)

___________________________________________________________________________

(полное наименование саморегулируемой организации, адрес, электронный

___________________________________________________________________________

адрес в сети "Интернет", регистрационный номер в государственном реестре

саморегулируемых организаций)

______________________________ "__" ___________________ 20__ г.

(место выдачи Свидетельства) (дата выдачи Свидетельства)

СВИДЕТЕЛЬСТВО

о допуске к определенному виду или видам работ, которые оказывают

влияние на безопасность объектов капитального строительства

N ____________________

Выдано члену саморегулируемой организации _____________________________

(полное наименование

___________________________________________________________________________

юридического лица (фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя),

___________________________________________________________________________

ОГРН (ОГРНИП), ИНН, адрес местонахождения (место жительства), дата

___________________________________________________________________________

рождения индивидуального предпринимателя)

Основание выдачи Свидетельства _______________________________________

(наименование органа управления

___________________________________________________________________________

саморегулируемой организации, номер протокола, дата заседания)

Настоящим Свидетельством подтверждается допуск к работам, указанным в

приложении к настоящему Свидетельству, которые оказывают влияние на

безопасность объектов капитального строительства.

Начало действия с "__" _________________ 20__ г.

Свидетельство без приложения не действительно.

Свидетельство выдано без ограничения срока и территории его действия.

Свидетельство выдано взамен ранее выданного __________________________.

(дата выдачи, номер

Свидетельства)

________________________________ _________ ____________________

(должность уполномоченного лица) (подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.