Приложение 12. Заявление о предоставлении лицензии

Исх. N _________________

от "__" ___________ ____

Заявление

о предоставлении лицензии

___________________________________________________________________________

(полное наименование реорганизуемого некоммерческого фонда

на русском языке)

просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по пенсионному

обеспечению и пенсионному страхованию создаваемому в результате

реорганизации в форме выделения некоммерческого фонда с одновременным его

преобразованием в акционерный фонд

___________________________________________________________________________

(полное фирменное наименование создаваемого акционерного фонда

на русском языке)

___________________________________________________________________________

(сокращенное фирменное наименование создаваемого акционерного фонда

на русском языке, если имеется)

___________________________________________________________________________

(полное и (или) сокращенное фирменное наименование на языках народов

Российской Федерации и (или) иностранных языках, если имеется)

___________________________________________________________________________

(место нахождения создаваемого акционерного фонда)

___________________________________________________________________________

(сведения о лице, имеющем право действовать от имени создаваемого

акционерного фонда без доверенности на русском языке

(наименование должности, фамилия, имя, отчество, дата и место рождения,

гражданство (подданство) либо указание на его отсутствие, пол,

наименование документа, удостоверяющего личность, дата его выдачи,

наименование органа, выдавшего указанный документ, и (если имеется)

дата истечения срока действия документа)

___________________________________________________________________________

(адрес для направления почтовой корреспонденции, контактные номера

телефонов и факсов создаваемого акционерного фонда, адрес сайта

в информационно-телекоммуникационной сети Интернет,

а также адреса электронной почты)

Наименование должности

единоличного исполнительного органа фонда Подпись Расшифровка подписи

М.П.