Приложение N 2. Заявление о выдаче лицензии (Форма)

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления Федеральной службой

по регулированию алкогольного

рынка государственной услуги

по лицензированию производства

и оборота этилового спирта,

алкогольной (за исключением

розничной продажи) и спиртосодержащей

продукции, утвержденному приказом

Федеральной службы

по регулированию алкогольного рынка

от 27 декабря 2013 г. N 335

См. данную форму в MS-Word.

Форма

В Росалкогольрегулирование

(дата номер)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче лицензии

Заявитель: ____________________________________________________________

(полное и (или) сокращенное наименование с указанием

организационно-правовой формы юридического лица)

ОГРН __________________________________________________________________

ИНН/КПП заявителя _____________________________________________________

Местонахождение заявителя _____________________________________________

Местонахождение обособленных подразделений заявителя, в которых

планируется осуществлять лицензируемые виды деятельности (местонахождение

производства, склада; местонахождение, по которому зарегистрировано

транспортное средство (вид, марка, модель, государственный регистрационный

номер транспортного средства)______________________________________________

___________________________________________________________________________

КПП по местонахождению обособленного подразделения заявителя __________

Телефон заявителя _____________________________________________________

Адрес электронной почты _______________________________________________

Наименование банка ____________________________________________________

Номер расчетного счета в банке ________________________________________

Просит выдать лицензию на осуществление _______________________________

___________________________________________________________________________

(лицензируемый вид деятельности, который заявитель намерен осуществлять)

Вид продукции _________________________________________________________

Срок, на который испрашивается лицензия _______________________________

Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов)

Руководитель заявителя _______________ ___________________ МП

(подпись) (Ф.И.О.)