Приложение N 5. Заявление о переоформлении лицензии в связи с реорганизацией (Форма)

Приложение N 5

к Административному регламенту

предоставления Федеральной службой

по регулированию алкогольного

рынка государственной услуги

по лицензированию производства

и оборота этилового спирта,

алкогольной (за исключением

розничной продажи) и спиртосодержащей

продукции, утвержденному приказом

Федеральной службы

по регулированию алкогольного рынка

от 27 декабря 2013 г. N 335

См. данную форму в MS-Word.

Форма

В Росалкогольрегулирование

(дата номер)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии в связи с реорганизацией

Заявитель: ____________________________________________________________

(полное и (или) сокращенное наименование

и организационно-правовая форма юридического лица)

ОГРН __________________________________________________________________

ИНН/КПП заявителя _____________________________________________________

Местонахождение заявителя _____________________________________________

Местонахождение обособленного подразделения заявителя, осуществляющего

лицензируемые виды деятельности (местонахождение производства, склада;

местонахождение, по которому зарегистрировано транспортное средство (вид,

марка, модель, государственный регистрационный номер транспортного

средства) _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

КПП по местонахождению обособленного подразделения заявителя __________

Телефон _______________________________________________________________

Адрес электронной почты _______________________________________________

Наименование банка ____________________________________________________

Номер расчетного счета в банке ________________________________________

Лицензируемый вид деятельности, который заявитель осуществляет ________

___________________________________________________________________________

Вид продукции _________________________________________________________

Срок, на который испрашивается лицензия _______________________________

Ранее выданная лицензия _______________________________________________

(серия, регистрационный номер, дата выдачи)

на осуществление деятельности по __________________________________________

(вид деятельности, указанный в лицензии)

Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов)

Руководитель заявителя ______________ _____________________ МП

(подпись) (Ф.И.О.)