Приложение N 3. Заявление о снятии с регистрационного учета юридического лица по месту нахождения обособленного подразделения (Форма)

________________________________

(число) (месяц (прописью)) (год)

В _________________________________________________________________________

(Наименование территориального органа Фонда социального страхования

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о снятии с регистрационного учета юридического лица

по месту нахождения обособленного подразделения

Прошу снять с регистрационного учета юридическое лицо _____________________

(полное наименование

юридического лица)

___________________________________________________________________________

Адрес места нахождения, указанный в учредительных документах:

в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации

по месту нахождения обособленного подразделения ___________________________

(наименование обособленного

подразделения)

___________________________________________________________________________

Адрес места нахождения обособленного подразделения:

регистрационный номер страхователя ________________________

ИНН _______________________________ КПП ___________________________________

в связи с _________________________________________________________________

(указание на основание снятия с регистрационного учета: ликвидация

обособленного подразделения/закрытие страхователем - юридическим лицом

счета в банке (иной кредитной организации), открытого для совершения

операций обособленным подразделением/прекращение полномочий обособленного

подразделения по ведению отдельного баланса или начислению выплат и иных

вознаграждений в пользу физических лиц)

Прошу копию решения о снятии с регистрационного учета: <*>

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ направить в форме электронного

│ │ вручить/ │ │ направить по почте/ │ │ документа (при направлении

└─┘ └─┘ └─┘ заявления через Единый портал)

Руководитель ___________ ____________________________

(Подпись) (Фамилия, имя, отчество)

М.П. (при наличии)