Приложение N 3. Заявление трудоспособного лица, осуществляющего уход за инвалидом I группы, ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или за лицом, достигшим возраста 80 лет

В ________________________________

(наименование территориального

органа, осуществляющего

пенсионное обеспечение)

ЗАЯВЛЕНИЕ

ТРУДОСПОСОБНОГО ЛИЦА, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕГО УХОД

ЗА ИНВАЛИДОМ I ГРУППЫ, РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ

В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ ИЛИ ЗА ЛИЦОМ,

ДОСТИГШИМ ВОЗРАСТА 80 ЛЕТ

Я, ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая)___________________________________________________

(почтовый индекс, адрес)

Дата рождения "__" _______________ г.

Документ, удостоверяющий личность ____________________________

(вид документа)

серия ____________ номер ________________ кем и когда выдан

__________________________________________________________________

в период с "__" _______________ г. по "__" ______________ г.

осуществлял(а) уход за гражданином ______________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающим (проживавшим) по адресу

_________________________________________________________________,

(почтовый индекс, адрес)

который в период осуществления ухода являлся инвалидом I группы,

ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, лицом, достигшим

возраста 80 лет (нужное подчеркнуть).

Прошу установить указанный период ухода в целях включения в

страховой стаж в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 11

Федерального закона "О трудовых пенсиях в Российской Федерации".

"__" __________________ 20__ г.

(дата подачи заявления)

____________________________________

(подпись лица, осуществляющего уход)