Приложение N 10. Заявление членов семьи, не являющихся вынужденными переселенцами, о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 10

к Административному регламенту

предоставления Федеральной

миграционной службой

государственной услуги

по предоставлению статуса

вынужденного переселенца

и продлению срока его действия

См. данную форму в MS-Word.

Руководителю

территориального органа ФМС России

____________________________________

от

Фамилия ____________________________

Имя ________________________________

Отчество ___________________________

Дата рождения ______________________

Проживающего(ей) по адресу: ________

____________________________________

(адрес места жительства/

преимущественного проживания)

документ, удостоверяющий личность __

____________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

страховой номер индивидуального

лицевого счета <1> _________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

членов семьи, не являющихся вынужденными переселенцами,

о согласии на обработку персональных данных

Согласен(на) на обработку моих персональных данных и данных моих

несовершеннолетних детей:

1. ________________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения, серия, номер, кем и когда выдан документ,

удостоверяющий личность (свидетельство о рождении), адрес проживания,

СНИЛС)

___________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения, серия, номер, кем и когда выдан документ,

удостоверяющий личность (свидетельство о рождении), адрес проживания,

СНИЛС)

___________________________________________________________________________

Доверяю _______________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения, серия, номер, кем и когда выдан

документ, удостоверяющий личность)

действовать от моего имени и имени моих несовершеннолетних детей при

передаче моих персональных данных и данных моих несовершеннолетних детей в

территориальный орган ФМС России.

Данное согласие действует с "__" ______ ____ г. по "__" _______ ____ г.

"__" _____________ г. ________________ /_______________/

(Ф.И.О.) (подпись)

--------------------------------

<1> Далее - "СНИЛС".

Приложение N 9. Заявление о продлении срока действия статуса вынужденного переселенца Приложение N 11. Блок-схема предоставления государственной услуги (предоставление статуса вынужденного переселенца)