Приложение N 1. Ходатайство о признании лица вынужденным переселенцем

Руководителю территориального органа

ФМС России

____________________________________

____________________________________

от

Фамилия ____________________________

Имя ________________________________

Отчество (при наличии) _____________

ХОДАТАЙСТВО

о признании лица вынужденным переселенцем <*>

Прошу предоставить мне и членам моей семьи статус вынужденного

переселенца на территории Российской Федерации.

О себе и членах моей семьи, прибывших со мной (намеренных прибыть),

сообщаю следующее:

1. Семейное положение _____________ 2. Состав семьи ____ чел.

┌─────┬───────────┬───────────┬────────┬──────────────┬───────────────────────┬──────────────┐

│ N N │ Фамилия, │ Степень │ Дата │Национальность│ Гражданство <***> │ Документ, │

│ п/п │ имя, │ родства │рождения│ ├────────────┬──────────┤удостоверяющий│

│ │ отчество │ <**> │ │ │ указать │ когда и │ личность, │

│ │ (при │ │ │ │государство │ где │свидетельство │

│ │ наличии) │ │ │ │ │ получили │ о рождении │

│ │ │ │ │ │ │ │(серия, N, кем│

│ │ │ │ │ │ │ │и когда выдан)│

├─────┼───────────┼───────────┼────────┼──────────────┼────────────┼──────────┼──────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼───────────┼───────────┼────────┼──────────────┼────────────┼──────────┼──────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼───────────┼───────────┼────────┼──────────────┼────────────┼──────────┼──────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼───────────┼───────────┼────────┼──────────────┼────────────┼──────────┼──────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼───────────┼───────────┼────────┼──────────────┼────────────┼──────────┼──────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

└─────┴───────────┴───────────┴────────┴──────────────┴────────────┴──────────┴──────────────┘

--------------------------------

<*> Ходатайство заполняется на русском языке, разборчивым почерком

черными (синими) чернилами или ручкой с черной (синей) пастой.

<**> Степень родства указывается по отношению к лицу, подающему

ходатайство.

<***> При наличии гражданства (подданства) нескольких государств -

указывается каждое из них.

3. Когда и из какого государства (субъекта Российской Федерации) Вы и

члены Вашей семьи прибыли/намерены прибыть (ненужное зачеркнуть) на

территорию Российской Федерации (ее субъекта). В случае прибытия из разных

государств (субъектов Российской Федерации) укажите об этом _______________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Адрес прежнего постоянного места жительства ____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Кто из членов Вашей семьи остался/намерен остаться (ненужное

зачеркнуть) проживать по прежнему месту жительства с указанием причины ____

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Все ли члены семьи проживали/проживают (ненужное зачеркнуть) по

указанному в п. 4 адресу ________ (да/нет). Если "нет", укажите, кто из

членов семьи и по какому иному адресу проживал/проживает __________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Все ли члены семьи сняты с регистрационного учета по месту

жительства, указанному в п. 4 и п. 6. Если "нет", укажите, кто из членов

семьи не снят с регистрационного учета и в связи с чем ____________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Осталось ли жилье по прежнему месту жительства, находящееся в

частной собственности одного из членов Вашей семьи ____ (да/нет). Если

"да", укажите, какое это жилье и на кого оно оформлено ____________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Место предполагаемого поселения (указать республику в составе

Российской Федерации, край, область, населенный пункт) ____________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10. Имеет ли Ваша семья родственников в Российской Федерации _________

(да/нет). Если "да", то укажите степень родства и адрес их проживания _____

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

11. По прибытии проживаю временно/постоянно (ненужное зачеркнуть) по

адресу (с указанием телефона) _____________________________________________

___________________________________________________________________________

(центр времен. размещ., гостиница, общежитие, частный сектор и пр.)

12. Укажите причины, по которым Вы и члены Вашей семьи покинули

(намерены покинуть) прежнее место постоянного жительства. Приведите факты

совершенного в отношении Вас или членов Вашей семьи насилия или

преследования в иных формах либо реальной опасности подвергнуться

преследованию по признакам и обстоятельствам, указанным в ст. 1 Закона

Российской Федерации "О вынужденных переселенцах". К ходатайству Вы можете

приложить любые имеющиеся документы, подтверждающие это ___________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

13. Связан ли переезд Вас или членов Вашей семьи в Российскую Федерацию

(из другого субъекта Российской Федерации) с переводом по работе/службе, с

приглашением на работу _____ (да/нет). Если "да", поясните ________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

14. Подавали ли ранее Вы или члены Вашей семьи ходатайство о признании

беженцем или вынужденным переселенцем ___ (да/нет). Если "да", укажите, кто

и в какой территориальный орган ФМС России на территории Российской

Федерации, какое было принято решение _____________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

15. Предоставлялся ли ранее Вам или членам Вашей семьи статус беженца

или вынужденного переселенца ____ (да/нет). Если "да", укажите, в отношении

кого, в каком государстве, когда и сохраняется ли статус в настоящее время

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

16. Предоставлялся ли ранее Вам или членам Вашей семьи статус

переселенца в соответствии с Соглашением о добровольном переселении в

Российскую Федерацию ___ (да/нет). Если "да", укажите, каким

государственным органом, когда и кому было выдано удостоверение о

добровольном переселении

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

17. Пользуетесь ли Вы защитой другого государства (получение финансовой

или иной помощи на территории другого государства) ____ (да/нет). Если "да"

- поясните ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

18. Владеете ли Вы и члены Вашей семьи русским языком ________ (да/нет).

Если "нет", то укажите, кто из членов семьи не владеет русским языком ___

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

19. Какими другими языками народов России владеете Вы и члены Вашей

семьи _____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

20. Находитесь ли Вы или члены Вашей семьи на военной службе по призыву

или контракту в органах министерства обороны, внутренних дел и безопасности

в государстве (субъекте Российской Федерации) выбытия ____ (да/нет). Если

"да" - поясните ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

21. Привлекались ли Вы или члены Вашей семьи к уголовной

ответственности за совершение тяжкого преступления ____ (да/нет). Если

"да", укажите, кто, когда, по приговору какого суда и на какой срок

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

22. Намерены ли Вы вернуться на прежнее место жительства _______ (да/нет).

Если "да", то укажите причины и условия возвращения _______________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

23. Дополнительные сведения, которые считаете необходимым сообщить ________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Мне и совершеннолетним членам моей семьи известно, что умышленно

сообщенные ложные сведения или предъявление заведомо фальшивых документов,

послуживших основанием для признания вынужденным переселенцем, могут

повлечь отказ в предоставлении статуса вынужденного переселенца либо

лишение этого статуса.

На обработку персональных данных, указанных в ходатайстве, в целях

предоставления государственной услуги согласен.

"__" ______________ г. Подписи заявителя и прибывших

(намеренных прибыть) с ним

совершеннолетних членов семьи

(с указанием фамилии

и инициалов)

____________ /______________/

____________ /______________/

____________ /______________/

____________ /______________/

____________ /______________/

Ходатайство поступило "__" _______________ г.

Наименование территориального органа ФМС России, рассмотревшего ходатайство

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Принято решение по вопросу регистрации ходатайства ________________________

___________________________________________________________________________

Дата принятия решения "__" _____________ г.

Выдано (направлено) "__" ______ г. свидетельство о регистрации ходатайства:

N _____________ ____________________

N _____________ ____________________

N _____________ ____________________

N _____________ ____________________

N _____________ ____________________

(кому выдано/направлено)

________________________________

________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

подпись сотрудника

территориального органа

ФМС России)

Наименование территориального органа ФМС России, рассмотревшего вопрос о

предоставлении статуса вынужденного переселенца ___________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Принято решение по вопросу предоставления статуса _________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата принятия решения "__" ______________ г.

Выдано "__" ________________ г. удостоверение вынужденного переселенца:

серия ____________ N ______________ __________________

серия ____________ N ______________ __________________

серия ____________ N ______________ __________________

серия ____________ N ______________ __________________

серия ____________ N ______________ __________________

(кому выдано)

________________________________

________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

подпись сотрудника

территориального органа

ФМС России)