Приложение N 3. Заявление о возврате сумм излишне уплаченных взносов на дополнительное социальное обеспечение, пеней и штрафов (Форма 23дсо-ПФР)

Руководителю

________________________________________

(должность руководителя (заместителя

руководителя) территориального органа

Пенсионного фонда Российской Федерации

(далее - ПФР), Ф.И.О.)

Заявление

о возврате сумм излишне уплаченных взносов

на дополнительное социальное обеспечение, пеней и штрафов

Плательщик взносов на дополнительное социальное обеспечение _______________

__________________________________________________________________________,

(полное наименование организации (обособленного подразделения))

регистрационный номер

в территориальном органе ПФР _____________________,

ИНН _____________________,

КПП _____________________,

адрес места нахождения организации

(обособленного подразделения) _____________________,

в соответствии со

┌──┐ │

│ │ статьей 4.1 Федерального закона от 27 ноября 2001 г. │ Нужное

│ │ N 155-ФЗ "О дополнительном социальном обеспечении членов │отметить

└──┘ летных экипажей воздушных судов гражданской авиации" │ знаком

│ "V"

┌──┐ │

│ │ статьей 7 Федерального закона от 10 мая 2010 г. │

│ │ N 84-ФЗ "О дополнительном социальном обеспечении │

└──┘ отдельных категорий работников организаций угольной │

промышленности" │

и статьей 26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О

страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального

страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного

медицинского страхования"

просит произвести возврат излишне уплаченных взносов на дополнительное

социальное обеспечение, пеней и штрафов в ПФР в следующих размерах:

(в рублях и копейках)

путем перечисления денежных средств на счет плательщика взносов:

N __________________ в банке ______________________________________________

(полное наименование банка)

ИНН _______________ КПП ___________ корреспондентский счет ________________

БИК _______________ ОКТМО ___________ N лицевого счета <*> ________________

Должность руководителя организации (обособленного подразделения)

______________ _________________________________ __________________________

(подпись) (Ф.И.О.) (контактный телефон)

Главный бухгалтер _____________ _______________ ___________________________

(подпись) (Ф.И.О.) (контактный телефон)

от ________________

(дата)

Место печати плательщика

взносов на дополнительное

социальное обеспечение

Уполномоченный представитель плательщика взносов на дополнительное

социальное обеспечение

______________ _________________________________ __________________________

(подпись) (Ф.И.О.) (дата)

Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика взносов

на дополнительное социальное обеспечение __________________________________

___________________________________________________________________________