Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

ОТРЫВНОЙ ТАЛОН

СОГЛАСИЕ (НЕСОГЛАСИЕ)

НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ИНФОРМАЦИИ

Я, ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

согласен (не согласен) на предоставление сведений об: адресе места

жительства (пребывания), паспортных данных (ненужное зачеркнуть) заявителю:

___________________________________________________________________________

(наименование заявителя)

_____________________ _______________________________________

(число) (ФИО, должность, подпись)

Размер: 210 x 297 мм