Приложение N 3. Заявление о предоставлении государственной услуги по согласованию проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения (за исключением отдельных объектов культурного наследия, перечень которых устанавливается Правительством Российской Федерации) (Форма)

Руководителю

Органа охраны <1>

___________________________________

(адрес Органа охраны)

от _______________________________,

(наименование юр. лица

с указанием его организационно-

правовой формы или фамилия,

имя, отчество - для

физического лица)

Адрес (местонахождение) заявителя:

___________________________________

(улица, дом, корп., строение)

___________________________________

(город, район, область

или республика, индекс)

___________________________________

(адрес электронной почты <2>)

___________________________________

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении государственной услуги по согласованию

проектной документации на проведение работ по сохранению

объекта культурного наследия (памятника истории и культуры)

народов Российской Федерации федерального значения (за исключением

отдельных объектов культурного наследия, перечень которых

устанавливается Правительством Российской Федерации) <3>

Прошу согласовать проектную документацию на проведение работ по

сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры)

народов Российской Федерации федерального значения (за исключением

отдельных объектов культурного наследия, перечень которых устанавливается

Правительством Российской Федерации):

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

Проектная документация на проведение работ по сохранению объекта

культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской

Федерации федерального значения (за исключением отдельных объектов

культурного наследия, перечень которых устанавливается Правительством

Российской Федерации) разработана:

Организация-разработчик проектной документации:

Адрес места нахождения организации:

Прошу принятое решение (нужное отметить - "V"):

Приложение: <5>

___________________ _____________ _____________________________

(Должность) (Подпись) М.П. <6> (Ф.И.О. полностью)

_________________