Документ фактически утратил силу в связи с изданием Приказа Минздрава России от 25.03.2016 N 184н, утвердившего Административный регламент Росздравнадзора по предоставлению государственной услуги по выдаче разрешений на ввоз на территорию Российской Федерации медицинских изделий в целях их государственной регистрации.
<Письмо> Росздравнадзора от 03.04.2014 N 01И-444/14 "Взамен письма Росздравнадзора от 03.03.2014 N 01И-217/14 "О порядке ввоза медицинских изделий с целью регистрации"

Рекомендуемая форма заявления на ввоз с целью регистрации медицинского изделия (Образец)

ОБРАЗЕЦ

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

НА ВВОЗ С ЦЕЛЬЮ РЕГИСТРАЦИИ МЕДИЦИНСКОГО ИЗДЕЛИЯ

Руководителю Федеральной службы

по надзору в сфере здравоохранения

109074, Москва, Славянская пл.,

д. 4, стр. 1

N _________ от ________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Заявитель: Общество с ограниченной ответственностью "Яблоко" (ООО "Яблоко")

Юридический адрес: 125284, г. Москва, ул. Беговая, д. 15.

Почтовый адрес: 115148, г. Москва, ул. Солнечная 2-я, д. 4,

ОГРН 1234567890123

ИНН 1234567890

Тел./факс +7 495 5555555, +7 926 1234567, info@apple.com

Прошу выдать разрешение на ввоз на территорию Российской Федерации

медицинского изделия в целях государственной регистрации

Наименование: "Магистрали для экстракопорального кровообращения для

оксигенаторов Eset"

Номер партии (Lot): 00205

Количество: 6 шт.

Дата изготовления: 07.02.2014

Срок годности: 5 года

Номер партии (Lot): 00207

Количество: 4 шт.

Дата изготовления: 08.02.2014

Срок годности: 5 года

Общее количество изделий: 10 шт.

Назначение медицинского изделия, установленное производителем:

Магистрали предназначены для создания контура экстракорпорального

(искусственного) кровообращения. Магистрали соединяют между собой

оксигенатор Eset, АИК и другие компоненты экстракорпорального контура.

Область применения: кардиохирургия.

Организация, в которой планируется проведение испытаний:

ООО "Ромашка"

К заявлению прилагаются:

1) копии договоров на проведение необходимых испытаний (исследований) с

указанием необходимого количества медицинских изделий;

2) копия документа, подтверждающего полномочия уполномоченного

представителя производителя

Генеральный директор

ООО "Яблоко" подпись и печать И.И. Иванов

Рекомендуемая форма заявления на ввоз с целью регистрации медицинского изделия