Талон предупреждения к Единой книжке взрывника

Талон предупреждения

к Единой книжке взрывника N ______________

Серия ______________

Фамилия ___________________________________________________________________

Имя _______________________________________________________________________

Отчество __________________________________________________________________

Председатель квалификационной комиссии ____________________________________

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

___________________________

(подпись)

М.П.

территориального

органа Федеральной службы

по экологическому, технологическому

и атомному надзору

Представитель организации _________________________________________________

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

"__" ______________ 20__ г. _____________________________

(подпись)

Талон восстановлен "__" ______________________________ 20__ г. на основании

__________________________________________ от "__" ________________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы руководителя взрывных работ

___________________________________________________________________________

организации)

М.П. организации

_____________________________

(подпись)