Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

Оборотная сторона

(оборотная сторона)

Место работы (наименование выработок, объектов)

Взорвано

Израсходовано

Подпись руководителя взрывных работ, подтверждающего расход ВМ

зарядов в шпурах (скважинах), шт.

масса заряда в шпурах (скважинах), кг

ВВ по наименованиям, кг

электродетонаторов по замедлениям, шт.

капсюлей-детонаторов, шт.

огнепроводного шнура, м

электрозажигательных патронов, трубок, шт.

детонирующего шнура, м

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Всего израсходовано _______________________________________________________

___________________________

(подпись взрывника)

Остаток ВМ принял _________________________________________________________

(заведующий складом ВМ или раздатчик)

Дата __________________________

Фамилия и инициалы лица технического надзора - руководителя взрывных работ

в данной смене, подтверждающего расход ВМ _________________________________

___________________________________________________________________________

Фамилия и инициалы рабочих, привлекаемых к доставке ВВ ____________________

___________________________________________________________________________

Заполненная наряд-путевка по окончании взрывных работ подлежит сдаче на

склад ВМ взрывником, проводившим взрывание. Передача наряда-путевки другим

лицам и необоснованная задержка ее сдачи являются нарушением установленного

порядка.

Примечание. При необходимости организации могут вносить в Форму изменения, согласованные с территориальными органами исполнительной власти в области промышленной безопасности.