Приложение 4. Акт государственного технического осмотра машины, номерного агрегата

АКТ

ГОСУДАРСТВЕННОГО ТЕХНИЧЕСКОГО ОСМОТРА МАШИНЫ,

НОМЕРНОГО АГРЕГАТА <*>

--------------------------------

<*> Составляется при регистрации изготовленных в порядке

индивидуального творчества или отремонтированных с изменением

конструкции, или собранных копий серийно выпускаемых машин.

Мною, государственным инженером - инспектором гостехнадзора

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

в присутствии ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество владельца машины)

проведен государственный технический осмотр ______________________

__________________________________________________________________

(наименование машины, марка, модель, год выпуска)

Шасси N ________________________, N двигателя ____________________

При осмотре, запуске и испытании пробегом установлено, что

машина ___________________________________________________________

(указывается: соответствует техническим требованиям

__________________________________________________________________

или не соответствует по параметрам, перечислить основные)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Государственный инженер -

инспектор гостехнадзора __________________ (подпись)

М.П.

С актом ознакомлен и

экземпляр получил __________________ (подпись)

(владелец)

"__" ___________ 19__ г.