Оборотная сторона

17.	Место жительства усыновителей
18.	Дата составления и номер записи акта о заключении брака усыновителей
19.	Основание для государственной регистрации усыновления
20.	Записываются ли усыновители (усыновитель) родителями (родителем) ребенка
21.	Выдано свидетельство	серия _____ N _____________
22.	Иные сведения и служебные отметки
23.	Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя (заявителей)	V___________ (подпись)	V__________ (подпись)

--------------------------------

<*> Усыновление (удочерение) - далее усыновление.

Печать органа

записи актов Специалист _________ _____________________

гражданского (подпись) (расшифровка подписи)

состояния

Руководитель органа записи

актов гражданского состояния _________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

МЕСТО ДЛЯ ОТМЕТОК: