Таблица

1. Адрес места приема платежей ____________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации,

района, города, иного населенного пункта,

улицы, номер дома (владения), корпуса

(строения), помещения (квартиры, офиса))

Номер платежного терминала _______ Номер контрольно-кассовой техники ______

N п/п	Время осуществления расчета (чч.мм.сс.)	Дата осуществления расчета (дд.мм.гггг)	Реквизиты поставщика			Реквизиты платежного агента			Сумма осуществленного расчета (руб.)
N п/п	Время осуществления расчета (чч.мм.сс.)	Дата осуществления расчета (дд.мм.гггг)	наименование/Ф.И.О. <*>	ИНН	КПП	наименование/Ф.И.О. <*>	ИНН	КПП	всего	В том числе вознаграждение оператора по приему платежей физических лиц	В том числе вознаграждение платежного субагента
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
1
...
	ИТОГО сумма всех расчетов, совершенных за сутки
1
...
	ИТОГО сумма всех расчетов, совершенных за сутки
ИТОГО сумма расчетов, совершенных за запрашиваемый период

2. Адрес места приема платежей ____________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации,

района, города, иного населенного пункта,

улицы, номер дома (владения), корпуса

(строения), помещения (квартиры, офиса))

Номер платежного терминала Номер контрольно-кассовой техники

_______ ______

N п/п	Время осуществления расчета (чч.мм.сс.)	Дата осуществления расчета (дд.мм.гггг)	Реквизиты поставщика			Реквизиты платежного агента			Сумма осуществленного расчета (руб.)
N п/п	Время осуществления расчета (чч.мм.сс.)	Дата осуществления расчета (дд.мм.гггг)	наименование/Ф.И.О. <*>	ИНН	КПП	наименование/Ф.И.О. <*>	ИНН	КПП	всего	В том числе вознаграждение оператора по приему платежей физических лиц	В том числе вознаграждение платежного субагента
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
1
...
	ИТОГО сумма всех расчетов, совершенных за сутки
1
...
	ИТОГО сумма всех расчетов, совершенных за сутки
ИТОГО сумма расчетов, совершенных за запрашиваемый период

3. ...

Уполномоченный представитель

оператора по приему платежей ___________ ____________ ___________ ______

физических лиц (должность) (Ф.И.О. <*>) (подпись) (дата)

М.П. <**>

--------------------------------

<*> Отчество при наличии.

<**> Печать оператора по приему платежей физических лиц ставится при ее наличии.