Приложение N 3. Протокол (рекомендуемый образец)

Приложение N 3

к Правилам проведения технического

диагностирования внутридомового

и внутриквартирного газового

оборудования, утвержденным приказом

Федеральной службы по экологическому,

технологическому и атомному надзору

от "__" ________ 2013 г. N ___

См. данную форму в MS-Word.

(рекомендуемый образец)

Протокол

___________________________________________________

(наименование метода неразрушающего контроля)

Дата проведения контроля: _________________________________________________

Адрес объекта: ____________________________________________________________

N квартиры (N подъезда): __________________________________________________

Наименование организации: _________________________________________________

Свидетельство об аттестации ЛНК: __________________________________________

Заказчик (собственник, пользователь): _____________________________________

Приборы, применяемые при проведении контроля:

Наименование прибора	Марка прибора	Заводской номер прибора	Свидетельство о поверке, срок следующей поверки

Результаты контроля:

Наименование контролируемой величины	Номинальное значение контролируемой величины (по паспорту, проектной документации)	Фактическое (измеренное) значение величины	Заключение по результатам контроля

Исполнители:

_______________________________ _____________ _________________________

(Должность) (Подпись) (Ф.И.О.)

Удостоверение от _____________ N ______.