Приложение 1. Дело лица, имеющего право на дополнительные меры государственной поддержки

ОТМЕТКИ ОБ ИНВЕНТАРИЗАЦИИ

____________________________________________

(наименование территориального органа ПФР)

____________________________________________

┌─────────────┬─────────────┬─────────────┐

│_____________│_____________│_____________│

│ количество │ количество │ количество │ 000001 СНИЛС __________

│ листов дела │ листов дела │ листов дела │ ----------

│_____________│_____________│_____________│ номер дела

│ дата │ дата │ дата │ ----------

│_____________│_____________│_____________│

│ подпись │ подпись │ подпись │ ДЕЛО

└─────────────┴─────────────┴─────────────┘ ЛИЦА, ИМЕЮЩЕГО ПРАВО

___________________________________________ НА ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕРЫ

ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОДДЕРЖКИ

┌─────────────┬─────────────┬─────────────┐ ____________________________________________

│_____________│_____________│_____________│ (фамилия

│ количество │ количество │ количество │ ____________________________________________

│ листов дела │ листов дела │ листов дела │ имя, отчество)

│_____________│_____________│_____________│ ____________________________________________

│ дата │ дата │ дата │

│_____________│_____________│_____________│

│ подпись │ подпись │ подпись │

└─────────────┴─────────────┴─────────────┘

ОТМЕТКИ О РЕВИЗИИ

┌─────────────┬─────────────┬─────────────┐

│_____________│_____________│_____________│

│представитель│представитель│представитель│

│_____________│_____________│_____________│

│ дата │ дата │ дата │

│_____________│_____________│_____________│

│ подпись │ подпись │ подпись │

└─────────────┴─────────────┴─────────────┘

Полный адрес места жительства, места

┌─────────────┬─────────────┬─────────────┐ пребывания, фактического проживания

│_____________│_____________│_____________│ (нужное подчеркнуть),

│представитель│представитель│представитель│ телефон ______________________________

│_____________│_____________│_____________│

│ дата │ дата │ дата │ 1. _________________________________________

│_____________│_____________│_____________│ ____________________________________________

│ подпись │ подпись │ подпись │ 2. _________________________________________

└─────────────┴─────────────┴─────────────┘ ____________________________________________

___________________________________________ Дата выдачи и номер государственного

(недочеты, указания) сертификата на МСК

___________________________________________ ____________________________________________

___________________________________________

___________________________________________