Методика комплексной оценки территории и деятельности системы обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации для обоснования потребности в субвенциях Федерального фонда ОМС

Методика

комплексной оценки территории и деятельности

системы обязательного медицинского страхования субъекта

Российской Федерации для обоснования потребности

в субвенциях Федерального фонда ОМС

В основу методики положена методология ранжирования территории по суммарной балльной оценке в соответствии с показателями, характеризующими вышеуказанные критерии оценки деятельности территориального фонда.

Критерий 1.

Наличие утвержденной территориальной программы ОМС с экономическим обоснованием ее на текущий год и ее соответствие Базовой программе ОМС.

Показатели:

1.1. Наличие утвержденной в установленном порядке территориальной программы ОМС в текущем году и ее соответствие Базовой программе ОМС.

Балльная оценка:

- наличие утвержденной Территориальной программы ОМС, соответствующей Базовой программе ОМС - 2 балла;

- наличие утвержденной территориальной программы ОМС менее Базовой программы ОМС - 1 балла;

- отсутствие утвержденной Территориальной программы ОМС - 0 баллов.

1.2. Наличие экономического обоснования стоимости территориальной программы ОМС.

Балльная оценка строится на основе альтернативы:

- наличие экономического обоснования стоимости территориальной программы ОМС в пределах Базовой программы по критерию минимального федерального стандарта - 1 балл;

- отсутствие экономического обоснования стоимости территориальной программы ОМС по критерию минимального федерального стандарта - 0 баллов.

Критерий 2.

Обеспеченность территориальной программы ОМС собственными источниками финансирования (страховые взносы и платежи).

2.1. Обеспеченность территориальной программы ОМС собственными источниками финансирования.

Оценка обеспеченности территориальной программы ОМС собственными источниками финансирования строится на разнице стоимости территориальной программы и объемов, ожидаемых финансовых поступлений в ТФ ОМС за счет страховых взносов и платежей на неработающее население. Программа финансируется на основе критериев минимального федерального подушевого финансового стандарта.

Справочно: федеральный стандарт расходов ОМС на одного жителя по проекту Базовой программы ОМС составил на 1997 г. 353,6 тыс. руб.

При отсутствии экономического обоснования стоимости баллы по данной позиции не выставляются (нулевой балл).

Расчет показателя (в %):

где:

Д - дефицит финансирования в % в расчете на 1-ого жителя.

Оценка показателя:

Высокий дефицит - 3 балла (60% и более), средний уровень дефицита - 2 балла (30% - 60%), низкий уровень дефицита - 1 балл (до 30%), отсутствие дефицита - 0 баллов.

Учитывая важность данного показателя (Д), отражающего возможность территориального фонда по финансированию территориальной программы, по данной позиции вводится весовой коэффициент k1, равный 10.

2.2. Уровень взносов на одного застрахованного работающего.

Расчет показателя (Вр):

где К - поясной коэффициент.

Ранжирование показателя проводится по трехбалльной шкале:

- поступление взносов на одного работающего на уровне 1/3 от среднероссийского показателя - 3 балла;

- на уровне 2/3 - 2 балла;

- на уровне выше 2/3 - 1 балл.

Поступление взносов на 1 работающего, превышающее среднероссийский показатель - 0 баллов (т.е. территория по этой позиции не нуждается в дотации).

2.3. Уровень платежей на одного застрахованного неработающего.

Расчет показателя (Пнр):

где К - поясной коэффициент.

Ранжирование этого показателя проводится по трехбалльной шкале:

- поступление платежей на одного работающего на уровне 1/3 от среднероссийского показателя - 3 балла;

- на уровне 2/3 - 2 балла;

- на уровне выше 2/3 - 1 балл.

Поступление платежей на одного неработающего, превышающее среднероссийский показатель, - 0 баллов.

При отсутствии платежей на неработающее население территория получает 0 баллов.

2.4. Полнота сбора страховых взносов.

Уровень сбора страховых взносов является показателем эффективной деятельности территориального фонда ОМС.

Расчет показателя (Вз):

--------------------------------

<*> Расчетно к прогнозу фонда оплаты труда в субъекте Российской Федерации.

Ранжирование показателя проводится по шкале от 0 до 1, в соответствии с показателем сбора страховых взносов. Например: при уровне сбора страховых взносов 80% показатель в баллах составит 0,8.

Учитывая, что данный показатель является одним из основных показателей деятельности территориального фонда ОМС, по данной позиции вводится весовой коэффициент к2 равный 5.

2.5. Полнота сбора платежей на неработающее население.

Расчет показателя (Пл):

Ранжирование показателя платежей на неработающее население проводится аналогично п. 2.4 от 0 до 1 балла с учетом весового коэффициента k2 = 5.

Критерий 3.

Охват населения обязательным медицинским страхованием.

3.1. Уровень охвата населения обязательным медицинским страхованием (по договорам страхования).

Ранжирование показателя проводится по шкале от 0 до 1, аналогично п. 2.4. Соответственно нулевой ранг имеют те территории, на которых не проводится страхование населения, ранг 1 - территории, уровень страхования населения по договорам на которых составляет 100%.

3.2. Уровень обеспеченности лиц, застрахованных по договорам ОМС, страховыми полисами.

Ранжирование показателя проводится по шкале от 0 до 1, аналогично п. 2.4. Соответственно, территории, уровень обеспеченности страховыми полисами на которых составляет 100%, имеют первый, территории, на которых не проводится выдача страховых полисов - нулевой ранг.

Критерий 4.

Полнота и своевременность перечисления страховых взносов на ОМС в части 0,2% в Федеральный фонд ОМС.

Расчет показателя (Фвз):

Ранжирование показателя проводится аналогично пункту 2.4 по шкале от 0 до 1 балла. Вводится весовой коэффициент k3 равный 2.

Критерий 5.

Эффективность использования финансовых средств ОМС территориальными фондами ОМС.

5.1. Уровень расходования средств территориальными фондами ОМС.

Расчет показателя (Р):

Ранжирование показателя проводится по шкале от 0 до 1 аналогично п. 2.4. Соответственно, чем выше показатель процента израсходованных средств, тем выше балльная оценка. При показателе израсходованных средств, равном 100%, балл территории по данной позиции соответствует единице.

5.2. Уровень нормированного страхового запаса:

Расчет показателя (Сзап):

--------------------------------

<*> Поступления в текущем году + переходящий остаток средств.

Оценка показателя проводится по четырехбалльной шкале, исходя из того, что нормированный страховой запас должен составлять не более 8% от дохода ТФ ОМС. Территории, имеющие нормированный страховой запас более 8% по данной позиции получают нулевой балл.

Далее по схеме:

5.3. Расходование средств ТФ ОМС на территориальную программу.

Расчет показателя (Ртп):

--------------------------------

<*> Поступления в текущем году + переходящий остаток средств.

Ранжирование показателя проводится по 3-балльной шкале, исходя из норматива расходования средств на территориальную программу ОМС в объеме 89%. Территории, израсходовавшие на финансирование территориальной программы менее 70% дохода по данной позиции получают нулевой балл. По данной позиции вводится весовой коэффициент k4 равный 3.

Далее по схеме:

5.4. Уровень расходования средств на ведение дела территориальным фондом.

Расчет показателя (Рвд):

--------------------------------

<*> Поступления в текущем году + переходящий остаток средств.

Варианты оценки показателя.

- Для территориальных фондов, невыполняющих функцию страховщика.

Ранжирование показателя проводится по 3-балльной шкале с учетом среднероссийского показателя и норматива, который не должен превышать 3%. Территории, расходы которых на ведение дела составили 3% и выше от дохода ТФ ОМС по данной позиции получают нулевой балл.

Оценка показателя 5.4 проводится для данной группы территории в соответствии с представленным вариантом.

Далее по схеме:

- Для территориальных фондов, имеющих филиалы, выполняющих функцию страховщика, и действует СМО.

Ранжирование показателя проводится по 3-балльной шкале с учетом среднероссийского показателя и норматива, который не должен превышать 5%. Территории, расходы которых на ведение дела составили 5% и выше от дохода ТФ ОМС по данной позиции получают нулевой балл.

Оценка показателя 5.4 проводится для данной группы территории в соответствии с представленным вариантом.

Далее по схеме:

- Для территориальных фондов, имеющих филиалы, выполняющие функцию страховщика, на которых не действуют СМО.

Ранжирование показателя проводится по 3-балльной шкале с удвоением показателей баллов с учетом среднероссийского показателя и норматива, который не должен превышать 5%. Территории, расходы которых на ведение дела составили 5% и выше от дохода ТФ ОМС по данной позиции получают нулевой балл.

Оценка показателя 5.4 проводится для данной группы территории в соответствии с представленным вариантом.

Далее по схеме:

5.5. Доля средств налогоплательщиков (страховых взносов и платежей), поступивших на финансирование ЛПУ (суммарно из ТФ ОМС и СМО).

Расчет показателя (Флпу):

Ранжирование показателя проводится по шкале от 0 до 1 балла, аналогично п. 2.4 с последующим умножением на коэффициент k5 = 6. Например: при 50% поступлении показатель будет равен 0,5, умноженное на 6. В случаях превышения 100% (при использовании дополнительных доходов ТФ ОМС и страхового запаса) показатель будет равен 1,1 x 6.

Критерий 6.

Эффективность использования средств ОМС страховыми медицинскими организациями.

6.1. Уровень расходования средств на оплату медицинских услуг ЛПУ:

Расчет показателя (Эсмо в %):

Ранжирование показателя проводится аналогично п. 2.4 по шкале от 0 до 1.

6.2. Уровень расходования средств на ведение дела в СМО:

Расчет показателя (ВДсмо)

--------------------------------

<*> Поступления в текущем году + переходящий остаток средств.

Ранжирование показателя осуществляется в соответствии с предельным уровнем установленного норматива, равным 4% по следующей шкале: до 2% - 3 балла, выше 2% до 3% - 2 балла, свыше 3% до 4% - 1 балл. Территории, расходующие более 4% по данной позиции, получают нулевой балл.

6.3. Доля временно свободных средств в СМО.

Расчет показателя (Осмо)

Ранжирование показателя проводится по 3-балльной шкале по схеме. Территории, имеющие показатель доли временно свободных средств в СМО 2,1 и выше, получают по данной позиции нулевой балл.

Критерий 7.

Направления использования средств ОМС в лечебно - профилактических учреждения системы ОМС.

7.1. Удельный вес расходов средств ОМС на зарплату (с начислениями).

Расчет показателя (Злпу):

Ранжирование показателя проводится аналогично п. 2.4 по шкале от 0 до 1. Чем выше доля израсходованных средств на зарплату, тем выше балльная оценка по данной позиции.

7.2. Удельный вес расходов средств ОМС на медикаменты и перевязочные средства.

Расчет показателя (Млпу в %):

Ранжирование данного показателя проводится аналогично п. 2.4 по шкале от 0 до 1. Чем выше доля израсходованных средств на медикаменты и перевязочные средства, тем выше балльная оценка по данной позиции.

7.3. Удельный вес расходов средств ОМС на питание.

Расчет показателя (Плпу):

Ранжирование данного показателя проводится аналогично п. 2.4 по шкале от 0 до 1. Чем выше доля израсходованных средств на питание, тем выше балльная оценка по данной позиции.

7.4. Остаток средств ОМС в ЛПУ.

Расчет показателя (Олпу):

--------------------------------

<*> Остаток + поступления из ТФ ОМС и СМО.

Ранжирование показателя проводится аналогично п. 2.4 от 0 до 1. Окончательная оценка показателя в баллах проводится по разности: 1 минус ранжированный показатель в баллах.

Критерий 8.

Комплексный показатель здоровья населения.

Итоговая оценка проводится по сумме баллов, набранных территорией по критериям 1 - 7, умноженной на комплексный показатель здоровья населения территории. Территории ранжируются и распределяются по степени очередности предоставления субвенций по следующим 4 группам:

1. Территории, набравшие сумму баллов и нуждающиеся в первоочередном выделении субвенций.

2. Территории, набравшие среднюю сумму баллов имеют вторую очередь предоставления субвенций.

3. Территориям, набравшим наименьшую сумму баллов, предоставляется третья очередь предоставления субвенций.

4. Территории, выделение субвенцией которым не предоставляется, так как они не соответствуют основным критериям, определяющим потребность и право территории на получение субвенции.