Приложение 1. Форма заявки территориального фонда ОМС на получение субвенций Федерального фонда ОМС

┌────────────────────────────────────────────────┬───────┬───────┐

│ Наименование показателей │Утв. на│Факт. с│

│ │текущий│начала │

│ │ год │ года │

├────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤

│1. Стоимость утвержденной территориальной│ │ x │

│программы ОМС │ │ │

│2. Источники финансирования территориальной│ │ │

│программы ОМС: │ │ │

│2.1. Остаток средств на начало года, │ x │ │

│в том числе в банковских депозитах и ГЦБ │ x │ │

│2.2. Поступление средств в течение года │ │ │

│ из них: │ │ │

│ - страховые взносы │ │ │

│ - платежи из бюджета на неработающее население│ │ │

│ - доходы от депозитов и ГЦБ │ │ │

│ - субвенции Федерального фонда ОМС │ x │ │

│3. Расходы, всего: │ │ │

│ из них: │ │ │

│ - финансирование территориальной программы│ │ │

│ ОМС │ │ │

│ - финансирование отдельных мероприятий │ │ │

│ - содержание исполнительной дирекции │ │ │

│4. Остаток средств территориального фонда ОМС на│ x │ │

│дату представления заявки на оказание финансовой│ │ │

│помощи, всего: │ │ │

│в том числе размещено в банковских депозитах и│ x │ │

│ГЦБ │ │ │

└────────────────────────────────────────────────┴───────┴───────┘