Лицензия (Образец)

┌─────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐

│1. Лицензия N ________ │2. Срок действия до │

│ │ │

├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│3. Тип лицензии │4. Контракт (договор) от │

│ │N │

├─────────────┬───────────────┤Срок действия до │

├─────────────┴───────────────┼──────────────────────────────────┤

│5. Заявитель и его адрес │6. Покупатель / Продавец и его │

│ │адрес │

│ │ │

│ │ │

│ Код ИНН │ │

├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│7. Страна назначения │8. Страна Покупателя / Продавца │

│ │ │

├─────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│9. Характер сделки │10. Валюта контракта │

│ │ │

├─────────────────────────────┴──────────────────────────────────┤

│11. Основание для выдачи лицензии │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

├───────────────────────────────┬───────┬───────────┬────────────┤

│12. Наименование и │13. Код│14. Ед. │15. Кол-во │

│характеристика товара │ │изм. │ │

│ ├───────┴─────┬─────┴────────────┤

│ │16. Фактурная│17. Статистическая│

│ │стоимость │стоимость │

├───────────────────────────────┼─────────────┴──────────────────┤

│18. Дополнительная информация │19. Таможня │

│ │ │

│ │ │

├─────────────────────────────┬─┴────────────────────────────────┤

│20. "Согласовано" │21. Уполномоченный МВЭС России │

│Ф.И.О. │Ф.И.О. │

│Должность │Должность │

│Подпись и печать имеются │Подпись и печать Дата │

└─────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘