Раздел VI. Основные показатели деятельности медицинских организаций по оказанию скорой медицинской помощи вне медицинской организации, иных видов медицинской помощи

Раздел VI. Основные показатели деятельности

медицинских организаций по оказанию скорой

медицинской помощи вне медицинской организации,

иных видов медицинской помощи

Коды по ОКЕИ: единица - 642, рубль - 383

(с двумя десятичными знаками)

┌───────────────────────────────┬──────┬─────────┬────────────────────────┐

│ Наименование показателя │ N │ Единица │ Величина показателя │

│ │строки│измерения├──────┬─────────────────┤

│ │ │ │Всего │ в том числе при │

│ │ │ │ │ страховых │

│ │ │ │ │случаях, видах и │

│ │ │ │ │условиях оказания│

│ │ │ │ │ медицинской │

│ │ │ │ │ помощи, │

│ │ │ │ │ установленных │

│ │ │ │ │ базовой │

│ │ │ │ │ программой ОМС │

├───────────────────────────────┼──────┼─────────┼──────┼─────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

├───────────────────────────────┼──────┼─────────┼──────┼─────────────────┤

│Число выполненных вызовов │ │ │ │ │

│скорой медицинской помощи, │ │ │ │ │

│всего │ 69 │единиц │ │ │

├───────────────────────────────┼──────┼─────────┼──────┼─────────────────┤

│ из них: к детям (0 - 17 лет │ │ │ │ │

│ включительно) │ 70 │единиц │ │ │

├───────────────────────────────┼──────┼─────────┼──────┼─────────────────┤

│ к лицам старше │ │ │ │ │

│ трудоспособного │ │ │ │ │

│ возраста │ 71 │единиц │ │ │

├───────────────────────────────┼──────┼─────────┼──────┼─────────────────┤

│ к лицам, │ │ │ │ │

│ застрахованным за │ │ │ │ │

│ пределами субъекта │ │ │ │ │

│ Российской Федерации │ 72 │единиц │ │ │

├───────────────────────────────┼──────┼─────────┼──────┼─────────────────┤

│Число лиц, обслуженных │ │ │ │ │

│бригадами скорой медицинской │ │ │ │ │

│помощи, всего │ 73 │человек │ │ │

├───────────────────────────────┼──────┼─────────┼──────┼─────────────────┤

│ из них: детей (0 - 17 лет │ │ │ │ │

│ включительно) │ 74 │человек │ │ │

├───────────────────────────────┼──────┼─────────┼──────┼─────────────────┤

│ лиц старше │ │ │ │ │

│ трудоспособного │ │ │ │ │

│ возраста │ 75 │человек │ │ │

├───────────────────────────────┼──────┼─────────┼──────┼─────────────────┤

│ лиц, застрахованных │ │ │ │ │

│ за пределами субъекта │ │ │ │ │

│ Российской Федерации │ 76 │человек │ │ │

├───────────────────────────────┼──────┼─────────┼──────┼─────────────────┤

│Стоимость оказанной скорой │ │ │ │ │

│медицинской помощи, всего │ 77 │рублей │ │ │

├───────────────────────────────┼──────┼─────────┼──────┼─────────────────┤

│ из них: детям (0 - 17 лет │ │ │ │ │

│ включительно) │ 78 │рублей │ │ │

├───────────────────────────────┼──────┼─────────┼──────┼─────────────────┤

│ лицам старше │ │ │ │ │

│ трудоспособного │ │ │ │ │

│ возраста │ 79 │рублей │ │ │

├───────────────────────────────┼──────┼─────────┼──────┼─────────────────┤

│ лицам, застрахованным │ │ │ │ │

│ за пределами субъекта │ │ │ │ │

│ Российской Федерации │ 80 │рублей │ │ │

├───────────────────────────────┼──────┼─────────┼──────┼─────────────────┤

│Стоимость иных видов │ │ │ │ │

│медицинской помощи и услуг │ 81 │рублей │ │ │

└───────────────────────────────┴──────┴─────────┴──────┴─────────────────┘

---------------------------------------------------------------------------

линия отрыва (для отчетности, предоставляемой индивидуальным

предпринимателем)

Должностное лицо,

ответственное за

предоставление статистической

информации (лицо,

уполномоченное предоставлять

статистическую информацию от

имени юридического лица или от

имени гражданина,

осуществляющего

предпринимательскую

деятельность без образования

юридического лица) ___________ __________ _________________

(должность) (Ф.И.О.) (подпись)

___________ E-mail: __ "__" ___ 20__ год

(номер (дата составления

контактного документа)

телефона)