Приложение N 4. Заявление о выдаче дубликата свидетельства о государственной аккредитации (временного свидетельства о государственной аккредитации) (Форма)

____________________________________________

полное наименование аккредитационного органа

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче дубликата свидетельства о государственной

аккредитации (временного свидетельства

о государственной аккредитации)

Прошу выдать дубликат свидетельства о государственной аккредитации

(временного свидетельства о государственной аккредитации)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

полное и сокращенное (при наличии) наименование образовательной организации

или организации, осуществляющей обучение (далее - организация)/фамилия,

имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя <1>, данные

документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя,

___________________________________________________________________________

место нахождения организации/место жительства

индивидуального предпринимателя,

___________________________________________________________________________

основной государственный регистрационный номер записи в Едином

государственном реестре юридических лиц/основной государственный

регистрационный номер записи в Едином государственном реестре

индивидуальных предпринимателей,

___________________________________________________________________________

идентификационный номер налогоплательщика организации/идентификационный

номер налогоплательщика и страховой номер индивидуального лицевого счета

в системе обязательного пенсионного страхования (для индивидуального

предпринимателя),

___________________________________________________________________________

код причины постановки на учет организации в налоговом органе